Indicadores do hipotireoidismo
O diagnóstico definitivo de hipotireoidismo pode ser bastante frustrante e desafiador por uma série de interferências na avaliação das dosagens hormonais; no entanto, o diagnóstico é basicamente clínico, aplicando-se as dosagens bioquímicas e hormonais para confirmação ou exclusão da suspeita clínica. Nenhum teste endócrino é 100% acurado, ainda mais quando se trata de HT, uma vez que doenças não tireoidianas e muitas medicações utilizadas em medicina veterinária tem capacidade de provocar a redução destes hormônios no plasma.
Um protocolo simples das etapas básicas na avaliação de um paciente suspeito de hipotireoidismo pode seguir os seguintes passos: (a) Presença de sinais clínicos compatíveis com hipotireoidismo; (b) Verificação de tratamentos com drogas que possam causar redução nos HT, caso em que se deve aguardar o término destas medicações para a avaliação hormonal; (c) Excluir doenças não tireoidianas por exames complementares e quaisquer outros testes específicos necessários; e (d) Dosagem de T4 total e TSH. Se os resultados forem confusos, dosar T4 livre por diálise e/ou TgAA. Caso ainda não tenha sido possível estabelecer um diagnóstico, aguardar e repetir os testes após algumas semanas ou estudar a possibilidade de um ensaio terapêutico.
Os exames rotineiros de patologia clínica são importantes na avaliação inicial de um paciente suspeito por permitirem uma investigação inicial de doenças não tireoidianas, bem como a observação de anormalidades clássicas observadas associadas ao estado hipotireoideo. A alteração mais comum associada ao hipotireoidismo é a hiperlipidemia, especialmente por hipercolesterolemia, alteração presente em até 80% dos casos. A falta de HT leva a uma menor síntese e degradação de lipídeos, predispondo ao acúmulo de colesterol e de triglicerídeos no plasma. A menor expressão do receptor de LDL por causa da redução nos HT é outro fator que leva a hipercolesterolemia. Apesar de outras doenças não tireoidianas também causarem aumento no colesterol, aumentos muito pronunciados são preditores de hipotireoidismo.
Na bioquímica sanguínea não existem outras alterações específicas para hipotireoidismo, mas são importantes na avaliação do paciente como um todo na busca por evidências de doenças não tireoidianas. Aumentos na atividade sérica das enzimas fosfatase alcalina e γ-glutamil transferase são observados em até 30% dos casos, pela maior deposição de gordura no fígado e consequente lipidose discreta; entretanto, este é um achado pouco específico. A creatina quinase, enzima indicadora de lesão muscular, pode estar aumentada em até 35% dos casos de hipotireoidismo por miopatias secundárias. A fructosamina foi proposta como um indicador com até 80% de sensibilidade para hipotireoidismo, pois aumentos discretos na sua concentração são causados por uma redução na renovação das proteínas e não por causa de hiperglicemia. Em cães com hipotireoidismo observam-se valores próximos ao limite superior de fructosamina (cerca de 300 µmol/L).
Na hematologia, uma anemia normocítica-normocrômica discreta pode ser observada em até 50% dos casos de hipotireoidismo. Esta alteração deriva do menor consumo de oxigênio pelos tecidos, além do menor estímulo para eritropoiese. Uma anemia mais intensa, indica maior o tempo de evolução do transtorno.
Avaliação endócrina da tireoide
A avaliação da função da tireoide pode ser feita através da dosagem sérica dos HT e do TSH. Rotineiramente, o T4 total (livre + ligado a proteínas) e o TSH são utilizados como testes iniciais de triagem. Como cerca de 95% dos casos de hipotireoidismo em cães são primários, a determinação de valores baixos de T4 total (tT4) e altos de TSH em um cão suspeito pode ser suficiente para confirmar o diagnóstico de hipotireoidismo. Contudo, observam-se valores baixos de tT4 por administração de algumas drogas comuns em medicina veterinária, bem como em determinadas doenças não tireoidianas (falsos positivos). Da mesma forma, estas condições podem afetar o TSH sanguíneo, tornando o processo diagnóstico confuso. Cerca de 80% dos cães com hipotireoidismo primário apresentam TSH elevado. Essa sensibilidade melhorou após o desenvolvimento de um teste específico de TSH canino (cTSH). Por outro lado, cerca de 10% dos cães com hipotireoidismo podem ter autoanticorpos anti-T4 que interferem nos imunoensaios e causam uma falsa elevação do hormônio no sangue (falso negativo). Muitas vezes o diagnóstico só pode ser confirmado após a resposta terapêutica adequada do paciente.
Uma segunda linha de exames de avaliação da tireoide inclui a dosagem do T4 livre por diálise (dfT4), que é mais sensível e muito mais específica para diagnóstico de hipotireoidismo. O dfT4 é menos afetado por doenças não tireoidianas e por determinadas drogas, apesar de ainda sofrer influência de acordo com a medicação e gravidade do transtorno. Além disso, no processo de diálise de separação do T4 das proteínas (um processo que leva de 24 a 48 horas em diálise de equilíbrio de temperatura), a passagem do dialisado por uma membrana de filtração elimina a interferência de autoanticorpos no imunoensaio. Ao solicitar medição de T4 livre, é essencial verificar com o laboratório se a técnica de determinação é para dfT4. A maioria dos laboratórios que medem T4 não determina o dfT4, e a medição do T4 livre por outros métodos tem o mesmo valor diagnóstico da medição do tT4, embora com uma sensibilidade mais baixa.
Também é possível determinar a presença de autoanticorpos contra tireoglobulina (TgAA) no soro de pacientes com tireoidite linfocítica. No entanto, muitos animais com tireoidite não apresentam TgAA no momento da avaliação, de forma que a não identificação destes não significa ausência de tireoidite. De qualquer forma, a detecção de TgAA indica que um processo patológico está em curso na tireoide, e num primeiro momento, o paciente pode estar apresentando valores normais de HT, porém com valores as vezes elevados de TSH, em uma tentativa do organismo de compensar uma função tireoidiana que começa a ficar débil como resultado do ataque do sistema imune à glândula. No entanto, a disponibilidade deste teste é um pouco limitada. Diante do custo da medição de tT4 e TSH e possíveis falhas no diagnóstico, pode ser mais eficiente e eficaz determinar o dfT4 como a primeira opção, uma vez que a diferenciação entre a origem primária ou central do problema não altera o comportamento terapêutico.
Para diferenciar um caso de hipotireoidismo primário de um secundário é útil realizar uma prova de estimulação com TSH, administrando este hormônio e observando o efeito sobre a concentração dos HT. No cão eutireoidiano e no hipotireoidismo secundário, o nível de T4 deve aumentar dobrando o valor normal em oito horas, enquanto nos animais com hipotireoidismo primário, os níveis de T4 não são afetados depois de administrar o TSH.
Outras formas de diagnóstico também podem ser utilizadas, apesar de pouco práticas, confiáveis e usuais. Por exemplo, testes com administração de TRH seguidos de medição de TSH para avaliação do eixo hipotálamo-hipófise em casos de hipotireoidismo secundário, ou administração de TSH seguida de medição subsequente de TH foram menos utilizados hoje devido a dificuldades e custos na obtenção de TRH e TSH, bem como o risco de choque anafilático. Além disso, a disponibilidade atual de testes mais confiáveis, como TSH e dfT4, tornou o diagnóstico de hipotireoidismo muito mais prático. O T3 na sua forma livre (fT3) ou total (tT3) também pode ser determinado no soro, embora ofereça muito pouca informação sobre a função da tireoide, uma vez que cerca de 75% do T3 circulante não foi produzido pela tireoide, mas é um produto da desiodação periférica do T4.