Caso Clínico 176XT

O tutor relata que há 4 dias o paciente apresenta anorexia, adipsia, constipação e poliúria com urina de cor amarelo forte. Depois do aparecimento dos sinais, o tutor administrou alimento e soro caseiro por seringa, via oral. Porém, logo após a ingestão, o animal apresentou episódio de vômito. O paciente tem histórico de insuficiência renal crônica e faz uso de cloridrato de benazepil (1 comprimido/dia), não é vacinado e foi administrado vermífugo há aproximadamente 1 mês.

Temperatura retal: 38,7 °C (ref.: 37,5-39,5).
Frequência respiratória: 24 mpm (ref.: 10-30).
Frequência cardíaca: 148 bpm (ref.: 120-240).
Mucosas levemente hipocoradas; desidratação moderada; tireoide palpável.

Dia 2 – SNAP-test para lipase pancreática felina: positivo.

Dia 0 – administrado Ringer-lactato (solução isotônica), cloridrato de ondansetrona (antiemético), cloridrato de ranitidina (protetor gástrico), dipirona monoidratada (analgésico e antitérmico), acetilcisteína (protetor hepático). Apresentou vômito.

Dia 1 – mantido o tratamento do dia 0, acrescido de omeprazol (protetor gástrico), cobanamida (ativador da síntese proteica), ácido clavulônico com amoxicilina (antibiótico), cloridrato de tramadol (analgésico). Glicemia, avaliada com glicosímetro, dentro dos valores de referência. Ainda apresentava vômitos.

Dia 2 – mantido o tratamento do dia 1, acrescido de citrato de maropitant (antiemético), simeticona (usado no tratamento de excesso de gases), ácido ursodexocicólico (atuante na atividade biliar), vitamina E (antioxidante) e cloridrato de benazepril (inibidor da enzima conversora de angiotensina). Dieta sem nenhum alimento sólido.

Dia 3 ao dia 6 – mantido o mesmo tratamento dos dias anteriores, não apresentando vômitos ou diarreia.

Dia 7 – mantido o mesmo tratamento dos dias anteriores. Paciente apresentou fezes pálidas e poliúria. Comportamento agressivo.

Dia 18 – retorno para revisão. O tutor relatou que o paciente vem se alimentando e se hidratando normalmente, apresentando fezes e urina normais. Ainda não há ganho de peso.

Observações: Dia 0 – anisocitose (+1)
n.d.: não determinado.

^BEstimadas por refratometria; ^CDeterminadas por espectrofotometria n.d.: não determinado.

^Amic, micção natural ● cat, cateterização ● cist, cistocentese ● out, outros (especificar em “Observações”)
^BNúmero médio de elementos por campo de 400 x
^Ctraços, ≈5 mg/dL ● +, ≈15 mg/dL ● ++, ≈40 mg/dL ● +++, ≈80 md/dL ● ++++, ≥160 mg/dL
^Dtraços, ≈100 mg/dL ● +, ≈250 mg/dL ● ++, ≈500 mg/dL ● +++, ≈1000 mg/dL ● ++++, ≥2000 mg/dL
^E+, leve ● ++, moderada ● +++, alta
^F+, ≈30 mg/dL ● ++, ≈100 mg/dL ● +++, ≈300 mg/dL ● ++++, ≥2000 mg/dL
^Gnh, não hemolisado ● h, hemolisado ● +, leve ● ++, moderada ● +++, alto
^HRPCU, relação proteína/creatinina urinária (na ausência de sedimento ativo)
– Caninos: <0,2, não proteinúrico ● 0,2 a 0,5, proteinúria limítrofe ● >0,5, proteinúrico
– Felinos: <0,2, não proteinúrico ● 0,2 a 0,4, proteinúria limítrofe ● >0,4, proteinúrico
– Equinos: <0,93, não proteinúrico
n.d.: não determinado

Hemogasometria
Em face do relato de existência prévia de doença renal crônica (DRC), a hemogasometria é de grande auxílio para avaliar desequilíbrios eletrolíticos e acido-básicos. Apesar do baixo valor de BEecf, não ouve redução significativa do bicarbonato, indicando que ainda não há acidose metabólica por deficiente reabsorção do bicarbonato, comumente observada em pacientes com DRC.

Hemograma
No hemograma do dia 0 (antes de instituído o tratamento) pode ser evidenciada, no eritrograma, a presença de leve anisocitose, alteração esta não muito informativa. O leucograma deste dia 0 indica a presença de linfopenia, neutrofilia e eosinopenia, alterações sugestivas de leucograma de estresse (pela ação dos glicocorticoides). Adicionalmente, não deve ser ignorado que a pancreatite, detectada por SNAP-test realizado no dia 2, é uma doença inflamatória que costuma cursar com neutrofilia.
No hemograma do dia 18 (após instituído o tratamento), o eritrograma evidenciou a presença de anemia normocítica e normocrômica. A inflamação pode causar anemia devido a produção de citocinas inflamatórias (TNF, IFN-y, IL-1 e IL-6), que direta e indiretamente deprimem a eritropoiese, causando a chamada de anemia da doença inflamatória. Ainda, a doença renal crônica pode resultar em anemia por fatores vinculados a diminuição da produção de eritrócitos por deficiência de eritropoietina, além da redução da vida útil das hemácias por excesso de toxinas urêmicas. Apesar de não ter sido realizada a contagem de reticulócitos, é conhecido que as anemias decorrentes de insuficiência renal crônica são arregenerativas.

Bioquímica sanguínea
A ureia sérica estava excessivamente elevada no dia 0, apresentando uma significativa redução no dia 18, mas ainda acima do intervalo de referência. No dia 0 o paciente apresentava um quadro de anorexia que persistia por 4 dias, que poderia elevar a concentração de ureia pelo catabolismo de aminoácidos. Já no dia 18 o paciente apresentava melhora do quadro clínico e estava normofágico. Também, há que ser levado em consideração a possível redução na eliminação renal da ureia.
O valor de creatinina estava levemente elevado no dia 0 (único dia avaliado), indicativo de deficiente eliminação renal. Importante ressaltar que o paciente é idoso e de baixo peso (perda de massa muscular), com provável escore corporal abaixo do ideal, fazendo com que esta elevação seja ainda mais significativa. Segundo Polzin et al (2005), valores de creatinina sérica entre 1,6 e 2,8 mg/dL, concomitante com o aumento do valor da ureia sérica, constituem uma azotemia discreta, característica de uma doença renal crônica estágio II. Ainda de acordo com Polzin et al. (2005), os animais com DRC estágio II não apresentam sinais clínicos além de poliúria e polidipsia, e, ocasionalmente, gatos podem apresentar perda de peso e apetite seletivo, manifestações visualizadas no paciente. Outro aspecto a ser levado em consideração é que o paciente, possivelmente, apresentava hipertireoidismo (tireoide palpável no exame físico), comum em felinos idosos e que mascara a doença renal crônica por aumentar a taxa de filtração glomerular (Chacar; Okamoto; Melchert, 2015).
No dia 0 o paciente apresentava leve hiperfosfatemia. Segundo Queiroz (2016), a excreção de fósforo fica comprometida em consequência da DRC, pela redução da taxa de filtração glomerular.
A atividade sérica da fosfatase alcalina (FA), avaliada nos dias 2 e 18, estava elevada. O aumento dos valores séricos de FA é indicativo de lipidose hepática em felinos. A lipidose pode ser secundária à ocorrência da pancreatite, em razão do período anoréxico causado por esta inflamação (Bunch; Watson, 2010).
A atividade sérica da alanina aminotransferase (ALT) somente apresentou elevação no dia 18. O aumento da atividade sérica da ALT pode ser indicativo de lesão hepática.

Urinálise
Foi evidenciada uma bacteriúria leve, possivelmente devida ao método de coleta da amostra (micção espontânea). A urina é um fluido estéril, mas pode ser contaminada pelos microrganismos presentes no trato urinário inferior, no momento da micção (Reine; Langston, 2005).
A densidade urinária é um dos principais parâmetros para a determinação da função renal, visto que avalia a capacidade dos néfrons em modificar o filtrado glomerular através da diluição ou concentração da urina (Reppas; Foster, 2016). Apesar da densidade urinária estar, aparentemente, sem alteração, é relevante ressaltar que o paciente se encontrava em adipsia.

Considerações gerais
Segundo Queiroz (2016), o termo insuficiência renal crônica foi substituído por doença renal crônica, uma vez que o antigo termo dizia respeito a animais azotêmicos, ou seja, com ureia e creatinina elevados, onde mais de 75% dos néfrons estão comprometidos. Assim, a doença renal crônica tem início lento e a função renal é perdida gradativamente ao longo de meses a anos.

Conclusões
Os achados clínicos e laboratoriais indicam que o paciente apresentava um quadro de pancreatite aguda, acompanhada de doença renal crônica e um possível hipertireoidismo. Para este último não há evidências laboratoriais, havendo a necessidade da comprovação deste diagnóstico, pois esta enfermidade pode mascarar a doença renal e causar ou acelerar problemas cardíacos.

Referências bibliográficas

• BUNCH, S. E; WATSON, P. J. Distúrbios hepatobiliares e do pâncreas exócrino. In: COUTO, C. G.; NELSON, R. W. Medicina interna de pequenos animais. 4. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. Cap. 37. p. 521-522.
• CHACAR, F. C.; OKAMOTO, P. T. C. G-; MELCHERT, A. Implicações renais do hipertireoidismo felino-revisão. Veterinária e Zootecnia, v. 22, n. 1, p. 8–14, 2015.
• POLZIN, D.J. et al. Chronic kidney disease. In: ETTINGER, S.J.; FELDMAN, E.C. Textbook of veterinary internal medicine. St. Louis: Elsevier Saunders, 2005. p.1756-1785.
• QUEIROZ, L. L. Abordagem diagnóstica e terapêutica de cães com doença renal crônica com ênfase na hiperfosfatemia. 2016. 85 f. Dissertação (Mestrado em Ciência Animal) – Universidade Federal de Goiás, Goiânia, 2015. Disponível em: <http://repositorio.bc.ufg.br/tede/handle/tede/5144>
• REINE, N. J.; LANGSTON, C. E. Urinalysis interpretation: How to squeeze out the maximum information from a small sample. Clinical Techniques in Small Animal Practice, [s. l.], v. 20, n. 1, Diagnostic Techniques of the Urinary Tract, p. 2–10, 2005.
• REPPAS, G.; FOSTER, S. F. Practical urinalysis in the cat: 1: Urine macroscopic examination “tips and traps”. Journal of Feline Medicine and Surgery, [s. l.], v. 18, n. 3, p. 190–202, 2016.