Caso Clínico 17D1E

No dia 0 os tutores buscaram atendimento clínico para o paciente por apresentar alteração da coloração do globo ocular esquerdo. Foi  recomendada  a internação hospitalar por suspeita de hemoparasitose ou leptospirose.

Dia 0
Temperatura retal: 38,3 °C (ref.: 37,5-39,2)
Frequência cardíaca: 64 bpm (ref.: 70-160)
Mucosas normocoradas
Pressão arterial sistólica: 120 mmHg (ref.: 110-120)
Desidratação moderada

Ultrassonografia (dia 0)

• Bexiga urinária moderadamente distendida por conteúdo anecogênico associada a discreta quantidade de conteúdo ecogênico depositado e em suspensão, apresentando paredes regulares, normoespessas (0,17 cm) e margens internas lisas;
• Corno uterino esquerdo evidente, medindo 0,27 cm de diâmetro, sem presença de conteúdo intraluminal. Corpo uterino e corno direito não caracterizado devido sobreposição gasosa;
• Ovários em topografia habitual. Ovário esquerdo medindo 1,04 cm (comprimento) e ovário direito medindo 1,33 cm (comprimento), ambos apresentando formato e contornos regulares e parênquima homogêneo;
• Rins simétricos e em topografia habitual. Rim esquerdo medindo 5,16 cm e rim direito medindo 5,04 cm, ambos com discreta perda de definição corticomedular, arquitetura interna mantida, ecogenicidade habitual e contornos regulares – pode estar relacionado a nefropatia. Pelve renal esquerda evidente medindo 0,35 cm, preenchida por conteúdo anecogênico homogêneo – pode estar relacionado a nefropatia/aumento de diurese/ fluidoterapia. Não há evidências de litíases;
• Glândulas adrenais de formatos habituais, bordas regulares, parênquima e dimensões preservadas. Adrenal esquerda medindo 0,55 cm (polo caudal) e adrenal direita medindo 0,57 cm (polo caudal);
• Baço com dimensões acentuadamente aumentadas, contornos irregulares, bordos arredondados, parênquima heterogêneo tendendo normoecogênico – achados podem estar associados a processo inflamatório/infeccioso/hematopoiese extramedular/hiperplasia linfoide/processo infiltrativo;
• Estômago discretamente distendido com conteúdo fluido, apresentando paredes normoespessas (0,35 cm), camada muscular evidente apresentando estriações ecogênicas – pode estar relacionado a processo inflamatório. Peristaltismo presente;
• Fígado apresentando dimensões moderada a acentuadamente aumentadas, ecotextura grosseira, parênquima hiperecogênico e homogêneo – pode estar relacionado a hepatopatia crônica/processo infiltrativo/hepatopatia vacuolar/esteatose;
• Vesícula biliar moderadamente distendida com conteúdo anecogênico associado a moderada quantidade de conteúdo ecogênico depositado (lama biliar). Parede normoespessa (0,07 cm);
• Pâncreas parcialmente caracterizado, apresentando dimensões normais (0,98 cm de espessura em topografia de lobo direito) e ecogenicidade discretamente heterogênea – pode estra relacionado a pancreatopatia;
• Segmentos intestinais: em regiões passíveis de avaliação observam-se paredes normoespessas (medindo 0,38 cm em duodeno, 0,24 cm em jejuno e 0,14 cm em cólon descendente), estratificação parietal preservada e peristaltismo evolutivo. Visualiza-se paredes corrugadas em duodeno – achado pode estar relacionado a processo inflamatório;
• Discreta quantidade de liquido livre anecogênico homogêneo, não passível de coleta ecoguiada, adjacente ao fígado/vesícula biliar;
• Linfonodos ilíacos mediais e jejunais evidentes – pode estar relacionado a processo inflamatório.

Dia 0: paciente internada com suspeitas de hemoparasitose ou leptospirose. Iniciado tratamento com acetilcisteína (mucolítico), tramadol (analgésico), dipirona (antitérmico e analgésico), maropitant (antiemético), doxiciclina (antibiótico). Alimentação administrada via sonda. Urinando via sonda, não defecou. Fluidoterapia para hidratação.   

Dias 1 e 2: mantida prescrição médica inicial até alta médica. Alimentação com ração seca. Urina via sonda, defecou fezes sem formato. Apresentou mucosa hipocorada, temperatura oscilando (levemente baixa), desidratação de 5%.

Dia 3: alimentação com ração seca. Mucosas hipocoradas, normohidratado.

Dia 4: mucosas normocoradas, temperatura se mantém baixa (36,6 °C)

Dia 5: parâmetros sem alterações. Realizada retirada da sonda vesical. Prescrito ursacol (colagogo), Vitamina E, prednisolona (imunossupressor). Iniciado tratamento com dipropionato de imidocarb (antiparasitário). Dada alta médica e tutor orientado para retorno para a segunda aplicação de imidocarb.

Dia 0: Plasma acentuadamente ictérico. Policromasia (3+). Anisocitose (2+). Hipocromasia (3+). Corpúsculos de Howell-Jolly (2+). Presença de aglutinação eritrócitária. Eritrócitos fantasma (2+). Presença de rubrícitos.
Dia 2: Plasma moderadamente ictérico. Presença de aglutinação eritrocitária. Rubrícitos. Raras hemácias fantasmas. Hipocromasia (1+). Anisocitose (3+). Policromasia (2+).
Dia 5: Plasma moderadamente ictérico. Esquistócitos (1+). Hipocromasia (1+). Anisocitose (3+). Policromasia (1+). Raras hemácias fantasmas Corpúsculos de Howell-Jolly (2+). Codócitos e excentrócitos (raros). Aglutinação eritrocitária.

Dia 0: Neutrófilos tóxicos (2+). Plaquetas gigantes. Contagem de leucócitos totais corrigida.
Dia 2: Macroplaquetas. Neutrófilos tóxicos (1+). Plaquetas gigantes. Linfócitos reativos. Monócitos ativados. Contagem de leucócitos totais corrigida.
Dia 5: Linfócitos reativos. Presença de estruturas intraeritrocitárias sugestivas de piroplasma. Presença de macroplaquetas.

^BEstimadas por refratometria; ^CDeterminadas por espectrofotometria.
Dias 0 e 2: Soro moderadamente ictérico.

Devem ser discutidos os achados laboratoriais alterados (referentes a urinálise, bioquímica sanguínea e hemograma), estabelecendo as correlações relevantes com o quadro clínico do paciente. Não deve ser discutido o tratamento realizado. As alterações nos achados laboratoriais devem ser justificadas com base nas informações contidas na literatura especializada. É sugerido organizar a discussão nos seguintes grandes tópicos:

• Hemograma
• Bioquímica sanguínea
• Urinálise
• Outros exames laboratoriais (quando for o caso)
• Considerações gerais sobre o quadro clínico