Caso Clínico 17DT4

Tutor relata que há cerca de uma semana notou a paciente menos ativa e com hiporexia. Foi realizado uma consulta domiciliar, tendo sido constatada febre no exame físico. Iniciado tratamento com dipirona e prednisolona para possível doença periodontal. Ao decorrer da semana não houve melhora do quadro clínico, além da paciente apresentar vômito. Nova consulta realizada com as queixas de letargia, anorexia, prostração e náusea.

Dia 5

• Temperatura retal: 37,0 °C (int. ref.: 37,5-39,3)
• Linfonodos submandibulares aumentados
• Discreta algia em região epigástrica
• Doença periodontal grau IV (int. ref.: I a IV)

Dia 12

• Temperatura retal : 39,6 °C (int. ref.: 37,5-39,3)
• Lesão edemaciada no braço, sinal de godê positivo.

Dia 0 – PCR para Felv: não detectado.

Dia 5 – Ultrassonografia abdominal

• Baço com dimensões discretamente aumentadas, medindo até 1,2 cm de espessura em região de hilo, ecogenicidade levemente reduzida de forma difusa (esplenopatia inflamatória/infecciosa).
• Fígado com ecogenicidade reduzida de forma difusa (processo toxêmico sistêmico/hepatopatia reativa).
• Vesícula biliar parede discretamente espessada, preenchida por conteúdo anecogênico e homogêneo, associado a moderada lama biliar amorfa. Ducto colédoco levemente dilatado, com paredes finas e hiperecogênicas e trajeto levemente tortuoso. Papila duodenal  com dimensões aumentadas, medindo 0,57 x 0,34 cm, hipoecogênica e levemente heterogênea. (sugestivo de colangiohepatite)
• Pâncreas levemente espessado em ramo esquerdo e ecogenicidade discretamente diminuída (reatividade pancreática/pancreatopatia de aspecto agudo inicial).
• Cavidade gástrica com peristaltismo reduzido, paredes espessadas, com importante proeminência de camada submucosa e moderada proeminência de camada muscular.
• Alças intestinais com peristaltismo reduzido, paredes levemente espessadas em segmentos de jejuno e íleo (enteropatia inflamatória/parasitária/infiltrativa difusa). Presença de pelo menos 3 imagens nodulares hipoecogênicas e homogêneas em mucosa de cólon descendente, sendo a maior 0,3 x 0,22 cm. (compatível com proeminência de folículos linfoides)

Dia 8 – Ultrassonografia abdominal

• Bexiga bastante distendida com moderada quantidade de conteúdo ecogênico amorfo em suspensão (celularidade/cristais/gordura).
• Glândula adrenal, ambas com dimensões aumentadas (adrenomegalia bilateral).
• Baço com dimensões discretamente aumentadas
• Fígado com parênquima hepático com ecotextura homogênea e ecogenicidade discretamente aumentada (pode estar relacionado a infiltrado gorduroso/hepatopatia).
• Vesícula biliar pouco distendida por conteúdo anecogênico com pequena quantidade de sedimento ecogênico amorfo (lama biliar). Parede espessada, medindo cerca de 0,24 cm de espessura com aspecto de dupla parede e mucosa lisa (pode estar relacionado a edema/processo inflamatório). Ducto cístico dilatado, com parede espessada medindo 0,17 cm, e colédoco dilatado.
• Pâncreas com ecotextura grosseira (pode estar relacionado a pancreatopatia)
• Notou-se duodeno e segmentos jejunais com submucosa evidente (pode estar relacionado a processo inflamatório).

Dia 9 – PCR para Mycoplasma: não detectado.

Dia 5 – Realizado internamento da paciente. Prescrito antieméticos (ondasetrona e maropitant), omeprazol e vitamina B12. Pela a noite a paciente automutilou as patas na tentativa de retirar o acesso venoso.

Dia 6 – Paciente com parâmetros estáveis, exceto Pressão Arterial Sistólica (90 mmHg, int. ref.: 134-158) e mucosa subctérica. Realizada sondagem nasoesofágica e prescrita novas medicações: gabapentina e ampicilina com sulbactam. Mensurado lactato por lactímetro: 3,2 mmol/L (int. ref.: 0,5-2,5 mmol/L).

Dia 7 – Paciente com mucosas ictéricas, e temperatura de 39,3°C (int. ref.: 37,5-39,3). Realizada reposição de potássio. Nova medicação iniciada: dexametasona.

Dia 8 – Mucosas seguem ictéricas.

Dia 9 – Iniciada nova medicação: metronidazol. Pela noite foi realizada transfusão sanguínea.

Dia 10 – Alta hospitalar, com recomendação de tentativa de alimentação voluntária. Prescrito amoxicilina com clavulato, metronidazol, omeprazol e mirtazapina.

Dia 12- Realizado novo internamento para sonda esofágica e cuidados da lesão que se agravaram.

Observações:
Dia 0 : plaquetas com agregado
Dia 7 : icterícia moderada
Dia 9 : icterícia moderada, acantócitos 1+
Dia 12 : acantócitos 2+, acentuada icterícia e discreta policromasia

Observações:
Dia 7 : neutrófilos tóxicos 1+
Dia 9 : neutrófilos tóxicos 2+

^BEstimadas por refratometria; ^CDeterminadas por espectrofotometria Observações: icterícia moderada

Devem ser discutidos os achados laboratoriais alterados (referentes a urinálise, bioquímica sanguínea e hemograma), estabelecendo as correlações relevantes com o quadro clínico do paciente. Não deve ser discutido o tratamento realizado. As alterações nos achados laboratoriais devem ser justificadas com base nas informações contidas na literatura especializada. É sugerido organizar a discussão nos seguintes grandes tópicos:

• Hemograma
• Bioquímica sanguínea
• Urinálise
• Outros exames laboratoriais (quando for o caso)
• Considerações gerais sobre o quadro clínico