Como deve ser realizado o esquema para profilaxia da raiva humana pós-exposição?

Na ocorrência de acidentes envolvendo mordedura por animais, a definição do esquema para profilaxia da raiva humana pós-exposição (PEP) deve ser precedida de avaliação baseada nos critérios descritos na Figura 1 e no Quadro 1.

Figura 1 – Fluxograma de avaliação da profilaxia da raiva humana

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2024), adaptado de Ministério da Saúde (2022,2024) [1,2].

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Quadro 1 – Critérios para a avaliação de acidentes com ferimentos leves e graves por animais

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2024), adaptado de Ministério da Saúde (2014, 2019, 2022, 2024), Silva (2017) e Duncan et al. (2022)[1–6].

ID: intradérmica; IGHAR: imunoglobulina humana antirrábica; IM: intramuscular; SAR: Soro antirrábico.

¹ Orientar o paciente a informar a Unidade de Saúde imediatamente se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, pois pode ser necessária a aplicação do soro.

² Sempre avaliar os hábitos do cão e gato e os cuidados recebidos. Pessoas agredidas por cão e gato que, com certeza, não têm risco de contrair a infecção rábica podem ser dispensadas do esquema profilático. Por exemplo, animais que vivem dentro do domicílio (exclusivamente), não tenham contato com outros animais desconhecidos, que somente saem à rua acompanhados dos seus donos e que não circulam em área com a presença de morcegos. Se o animal for procedente de área de raiva controlada, não é necessário iniciar o esquema profilático. Em caso de dúvida, iniciar o esquema de profilaxia indicado.

³ Existindo clara identificação da localização da(s) lesão(ões), recentes ou cicatrizadas, deve-se infiltrar o volume total indicado. Quando não for possível infiltrar toda dose, aplicar o máximo possível e a quantidade restante, a menor possível, aplicar pela via intramuscular, podendo ser utilizada a região glútea. Atentar para aplicação em local anatômico diferente da aplicação da vacina. Quando as lesões forem muito extensas ou múltiplas, a dose do soro a ser infiltrada pode ser diluída, o menos possível, em soro fisiológico, para que todas as lesões sejam infiltradas.

⁴ Nos serviços nos quais a administração for feita por via intramuscular (IM), deve-se aplicar a dose total do frasco-ampola para cada dia; que varia de entre 0,5 mL ou 1,0 mL, conforme o laboratório produtor. O local de aplicação pode ser no deltoide ou vasto lateral da coxa (em crianças menores de 2 anos), não aplicar no glúteo. Nos serviços nos quais a administração for feita por via intradérmica (ID), a dose é de 0,2 mL para cada dia (fraciona-se o frasco-ampola). Considerando que, pela via ID, o volume máximo a ser administrado é de 0,1 mL, serão necessárias duas aplicações de 0,1mL cada/dia, em regiões anatômicas diferentes, podendo ser na inserção do músculo deltoide ou no antebraço.

Não é necessário reiniciar a profilaxia de pacientes faltosos. Nesses casos, aplicar o(s) imunobiológico(s) restante(s) no dia em que o paciente comparecer à unidade e continuar o esquema, mantendo os intervalos das doses subsequentes de acordo com o intervalo do esquema originalmente proposto[1].

Reexposição

Em pessoas que realizaram profilaxia pré-exposição (PrEP) [1]:

• O soro (SAR ou IGHAR) não está indicado.

• Independente do intervalo de tempo, se recebeu esquema completo, indica-se profilaxia nos dias 0 e 3.

• Se foi aplicada apenas uma dose de profilaxia pré-exposição, essa deve ser desconsiderada e o esquema de profilaxia, indicado para o caso, deve ser iniciado.

Veja as indicações de profilaxia pré-exposição aqui.

Em pessoas que já realizaram profilaxia pós-exposição (PEP):

Pessoas com reexposição ao vírus da raiva, que já tenham recebido PEP anteriormente, devem ser submetidas a novo esquema profilático, de acordo com as seguintes indicações [2,4,6]:

• O soro (SAR ou IGHAR) não está indicado de forma geral. No entanto, poderá ser utilizado se houver dúvidas sobre PEP prévia. Também é sempre  indicado  em pacientes imunodeprimidos. Nesses casos, recomenda-se que sejam realizados soro, vacina e avaliação sorológica após o 14º dia da aplicação da última dose.

• Até 90 dias da última PEP:

– Se a pessoa realizou o esquema anterior completo: não indicar profilaxia.

– Se a pessoa realizou o esquema incompleto: completar o número de doses faltantes.

• Após 90 dias da última PEP:

– Se a pessoa realizou o esquema anterior com pelo menos 2 doses: administrar mais 2 doses, nos dias 0 e 3.

– Se a pessoa realizou apenas 1 dose: deve-se desconsiderar o esquema anterior e realizar a PEP conforme o Quadro 1.

Devem ser avaliados, individualmente, os pacientes que receberam muitas doses da vacina (esquema completo de PEP e vários esquemas de reexposição), visto que o risco de reações adversas às vacinas aumenta com o número de doses aplicadas. Nesses casos, se possível, deve-se solicitar a avaliação sorológica do paciente [1,2,4,6].

Informações Complementares 

• A história vacinal do animal agressor não constitui elemento suficiente para a dispensa da indicação do esquema profilático da raiva humana [2,4,6].
• Sempre que houver indicação, tratar o paciente em qualquer momento, independentemente do tempo transcorrido entre a exposição e o acesso à unidade de saúde [4,6].
• Não há contraindicação específica para a profilaxia pós-exposição considerando a gravidade e a evolução fatal da doença. As vacinas podem ser administradas em crianças de qualquer idade, gestantes, lactantes, pessoas com doenças intercorrentes e imunocomprometidos, incluindo pessoas vivendo com HIV/aids [6,7].
• Não se recomenda a sutura de ferimentos. Quando for absolutamente necessário, aproximar as bordas com pontos isolados. Havendo necessidade de aproximar as bordas, o soro antirrábico, se indicado, deverá ser infiltrado 1 hora antes da sutura [6,7].

Veja aqui como realizar avaliação da profilaxia do tétano e antibioticoterapia profilática em mordeduras por animais.

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Este conteúdo é destinado para profissionais de saúde e tem por objetivo fornecer informações atualizadas e baseadas em evidências científicas.

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Referências:

1. Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Vigilância em Saúde. Nota Técnica no 8/2022-CGZV/DEIDT/SVS/MS. Informa sobre atualizações no Protocolo de Profilaxia pré, pós e reexposição da raiva humana no Brasil. [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2022. Disponível em: https://sei.saude.gov.br/sei/controlador_externo.php?acao=documento_conferir&codigo_verificador=0024943068&codigo_crc=FD5CF44A&hash_download=a0264e5812d891fceab45ba2ecf31eefacc97d78c7721130e9b162f3cbcd8a158a5ba540966ca95987302cb5e33c25b884c772f9d5634df3dbfa4d4ad0d4f626&visualizacao=1&id_orgao_acesso_externo=0. 
2. Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente, Departamento de Articulação Estratégica de Vigilância em Saúde e Ambiente. Guia de vigilância em saúde [Internet]. 6 ed. rev. Vol. 3. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2024 [citado 18 de outubro de 2024]. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/svsa/vigilancia/guia-de-vigilancia-em-saude-volume-3-6a-edicao/view. 
3. Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. Esquema para profilaxia da raiva humana com vacina de cultivo celular [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2019 [citado 18 de outubro de 2024]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/folder/esquema_profilaxia_raiva_humana.pdf. 
4. Silva ER. Guia prático de atendimento antirrábico no Rio Grande do Sul [Internet]. Porto Alegre: Secretaria da Saúde do Estado do Rio Grande do Sul; 2017 [citado 18 de outubro de 2024]. Disponível em: https://www.cevs.rs.gov.br/upload/arquivos/201710/13165919-guia-pratico-de-atendimento-antirrabico-no-rs-2017.pdf. 
5. Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ, Duncan MS, Giugliani C. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 5o ed. Porto Alegre: Artmed; 2022.
6. Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. Normas técnicas de profilaxia da raiva humana [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2014 [citado 18 de outubro de 2024]. Disponível em: https://www.cevs.rs.gov.br/upload/arquivos/201611/24154724-normas-tecnicas-de-profilaxia-da-raiva.pdf. 
7. World Health Organization. WHO expert consultation on rabies: third report [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2018 [citado 18 de outubro de 2024]. (WHO technical report series;1012). Disponível em: https://iris.who.int/handle/10665/272364. 

Como citar este documento:

Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS). Como deve ser realizado o esquema para profilaxia da raiva humana pós-exposição?  Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS; 21 nov. 2024 [citado em “dia, mês abreviado e ano”]. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/profilaxia-da-raiva/.