Qual o manejo de crianças menores de 5 anos com Doença Diarreica Aguda (DDA) na Atenção Primária à Saúde (APS)?

Tempo de Leitura

6 minutos

Postagem

03/01/2022

Atualização

24/02/2023

O tratamento fundamental da diarreia aguda é a reposição de água e eletrólitos, com objetivo de prevenir ou tratar distúrbios hidroeletrolíticos, independente da etiologia [1,2,3,4]. Para orientar o manejo mais adequado, deve-se realizar avaliação clínica, incluindo exame físico completo (quadro 1), com objetivo de determinar a gravidade da desidratação [1].

Quadro 1. Avaliação clínica da diarreia.

História clínica Exame físico
– tempo de início, frequência das evacuações, tipo e volume;
– presença de sangue;
– vômito;
– medicamentos em uso;
– história mórbida pregressa;
– comorbidades;
– riscos epidemiológicos.		 – peso;
– temperatura;
– frequência cardíaca e respiratória;
– estado geral;
– sinais de desidratação.		 
Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2023), adaptado de World Gastroenterology Organisation (2012) [1].

O quadro 2 determina a classificação, de acordo com a gravidade da desidratação, e a conduta a ser tomada em crianças entre 2 meses e 5 anos.

Quadro 2. Avaliação do estado de hidratação do paciente¹.

ETAPAS A (sem desidratação) B (com desidratação) C (com desidratação grave)
Observe Estado geral¹ Ativo, alerta Irritado, intranquilo Comatoso, hipotônico, letárgico ou inconsciente*
Olhos² Sem alteração Fundos Fundos
Sede² Sem sede Sedento, bebe rápido e avidamente Não é capaz de beber*
Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes
Boca/língua Úmida Seca ou levemente seca Muito seca
Explore Sinal da prega abdominal² Desaparece imediatamente Desaparece lentamente Desaparece muito lentamente(mais de 2 segundos)
Pulso Cheio Cheio Fraco ou ausente*
Perda de peso³ Sem perda Até 10% Acima de 10%
Decida SEM SINAIS DE DESIDRATAÇÃO Se apresentar 2 ou mais sinais: COM DESIDRATAÇÃO Se apresentar 2 ou mais sinais, sendo ao menos 1 destacado com asterisco (*): DESIDRATAÇÃO GRAVE 
¹OBSERVAÇÃO: caso haja dúvida quanto à classificação (variáveis de desidratação ou de desidratação grave), deve-se estabelecer o plano de tratamento considerado no pior cenário.
²Variáveis para avaliação do estado de hidratação do paciente que têm maior relação de sensibilidade e especificidade, segundo a Organização Mundial da Saúde.
³A avaliação da perda de peso é necessária quando o paciente está internado e evolui com diarreia e vômito.
Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2023), adaptado de Ministério da Saúde (2023) [5].

Pacientes com quadro diarreico e que apresentem temperatura igual ou maior a 39ºC devem ser investigados quanto à possibilidade de outras condições associadas, como pneumonia, otite ou infecção urinária [5]. 

Crianças com menos de 2 meses de idade e que apresentam 2 ou mais sinais de desidratação ou disenteria devem ser avaliadas em serviço de urgência/emergência. Caso não apresentem desidratação, sugere-se aplicar o Plano A, com reavaliação em 48 horas, ou antes, se piora clínica [6].

Crianças sem sinais clínicos de desidratação devem seguir o plano A, para prevenir a desidratação no domicílio, como descrito no quadro 3 [3,7].

Quadro 3. Plano A: para prevenir a desidratação no domicílio.

1. Oferecer mais líquido que o habitual, tanto quanto a criança aceitar, para prevenir a desidratação:

  • o paciente deve tomar líquidos caseiros (água, chá, suco, água de coco, sopas), ou solução de sais de reidratação oral (SRO), após cada evacuação diarreica e episódio de vômito, em pequenas quantidades e em maior frequência;
  • amamentar com frequência e por tempo mais longo a cada vez;
  • se a criança se alimenta exclusivamente de leite materno, pode-se dar SRO além do leite materno;
    – se a criança não estiver em regime exclusivo de leite materno, dar 1 ou mais dos seguintes itens: solução SRO, líquidos caseiros (tais como caldos, soro caseiro) ou água potável. Em situações nas quais não há acesso à água própria para o consumo, recomende fervura da água durante 20 minutos ou tratamento com duas gotas de hipoclorito de sódio para cada litro de água;
  • não utilizar refrigerantes e, preferencialmente, não adoçar o chá ou o suco.

Indicação de SRO:

  • durante a visita, a criança recebeu o tratamento do Plano B ou do Plano C;
  • se a criança não puder retornar a um serviço de saúde se a diarreia piorar.

Orientar:

  • modo de preparo de SRO:
    – despeje o conteúdo de um envelope de sais de reidratação em 1 litro de água filtrada. Depois de pronto, o soro só pode ser usado por 24 horas.
  • quantidade de líquidos adicionais a dar em casa, além dos líquidos dados habitualmente:
    – até 1 ano: 50 a 100 mL depois de cada evacuação aquosa;
    – 1 ano ou mais: 100 a 200 mL depois de cada evacuação aquosa;
  • administrar frequentemente pequenos goles de líquidos de uma xícara ou colher:
    – se vômito: aguardar 10 minutos e depois continuar mais lentamente;
  • continuar a dar líquidos adicionais até a diarreia parar.
2. Manter a alimentação habitual para prevenir a desnutrição.

  • se criança em aleitamento materno exclusivo: o único líquido que deve ser oferecido, além do leite materno, é a solução de SRO.
3. Dar zinco oral, 1x/dia, por 10 dias.

  • Até 6 meses: 10 mg/dia.
  • > 6 meses: 20 mg/dia.

O zinco está disponível comercialmente, ou pode ser manipulado como sulfato ou acetato de zinco (diluição sugerida: 1%, em que 1 mL = 10 mg).
4. Avisar retorno:

  • imediato, se sinais de alarme:
    – piora da diarreia (ex: aumento da frequência ou do volume);
    – vômitos repetidos;
    – sangue nas fezes;
    – diminuição da diurese;
    – muita sede;
    – recusa de alimentos;
  • se não melhorar em 2 dias.
5. Orientar o acompanhante para:

  • reconhecer os sinais de desidratação e sinais de alerta;
  • preparar e administrar a solução de SRO;
  • praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar, com lavagem adequada das mãos, tratamento da água intradomiciliar e higienização dos alimentos.
 
Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2023), adaptado de Ministério da Saúde (2017, 2023) [3,5].

Já as crianças com desidratação, mas sem critérios de gravidade, deverão permanecer no serviço de saúde até a reidratação completa [3,7]. Orienta-se administrar, sob supervisão de equipe de saúde, durante um período de 4 a 6 horas, a quantidade recomendada de SRO, conforme descrito no quadro 4 [3,5,7].

Quadro 4. Plano B: tratar a desidratação por via oral no estabelecimento de saúde.

1. Apenas como orientação inicial, o paciente deverá receber de 50 a 100 mL/kg (média de 75 mL/kg) para ser administrado no período de 4 a 6 horas. O quadro abaixo sugere o volume médio a ser ofertado.

Idade* Até 4 meses 4 meses a 11 meses 12 meses a 2 anos 2 anos a 5 anos
Peso (kg) < 6 6 a < 10 10 a < 12 12 a 19
SRO (mL) 200 a 400 400 a 700 700 a 900 900 a 1.400

*Somente utilizar a idade quando desconhecer o peso da criança. A quantidade aproximada de SRO necessária (em mL) também pode ser calculada multiplicando-se o peso da criança (em kg) por 75.

– A quantidade de solução ingerida dependerá da sede do paciente. Assim, se a criança quiser mais SRO do que a quantidade citada, dar mais.
– A solução de SRO deverá ser administrada continuamente, até que desapareçam os sinais de desidratação.
2. Demonstrar como administrar a solução de SRO:
– Dar, com frequência, pequenos goles de líquidos usando copo ou colher.
– Se a criança vomitar, aguardar 10 minutos e depois continuar, porém mais lentamente. Caso vômitos persistentes, use ondansetrona:

  • em crianças de 6 meses a 2 anos, dar 2 mg;
  • crianças acima de 2 anos, dar 4 mg.

– Continuar a amamentar no peito sempre que a criança o desejar.
3. Durante a reidratação, reavaliar o paciente seguindo as etapas do quadro 2.

– Se desaparecerem os sinais de desidratação, utilize o Plano A (quadro 3).
– Se continuar desidratado, indicar sonda nasogástrica (gastróclise).
– Se evoluir para desidratação grave, seguir o Plano C (figura 1).
– Se possível, começar a alimentar a criança no serviço de saúde.
ATENÇÃO: se, após 6 horas de tratamento, não houver melhora da desidratação, encaminhar ao hospital de referência para internação.
4. O Plano B deve ser realizado no estabelecimento de saúde. O paciente deve permanecer no estabelecimento de saúde até a reidratação completa.

Em situações excepcionais, se mãe/pai/responsável precisar ir para casa antes de terminar o tratamento:

– orientar a preparar a solução de SRO em casa;
– orientar sobre a quantidade de SRO a ser administrada até completar o tratamento em casa;
– entregar uma quantidade de pacotes de SRO suficiente para completar a reidratação; entregar, também, um pacote adicional, tal como recomendado no Plano A;
– explicar as 3 regras do tratamento domiciliar: dar líquidos adicionais, continuar a alimentar, avisar quando retornar.

 
Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2023), adaptado de Ministério da Saúde (2017, 2023) [3,5].

Casos de desidratação grave devem ser manejados de acordo com o Plano C, descrito na figura 1, em serviços de urgência/emergência [3]. Contudo, na disponibilidade de acesso intravenoso ou de sonda nasogástrica, recomenda-se iniciar a reidratação antes da transferência. Se não houver a possibilidade de transferência e a criança aceitar via oral, recomenda-se observação por pelo menos 6 horas após a reidratação, a fim de se assegurar que o responsável possa manter a hidratação administrando a solução de SRO por via oral (Plano A – quadro 3) [3,7].

Figura 1. Plano C: a desidratação grave por via endovenosa no estabelecimento de saúde/hospital. 

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2023), adaptado de Ministério da Saúde (2017,2023) [3,5].

Faça download do fluxograma aqui 

O uso de antibióticos não é indicado na maioria dos casos. Seu uso é recomendado apenas se:

  • diarreia com sangue nas fezes (disenteria) E:
    – idade < 3 meses [8];  OU
    – comprometimento do estado geral, febre alta persistente, dor abdominal e/ou tenesmo [8]; 
  • crianças com diarreia aguda e condições crônicas subjacentes, incluindo aquelas com anemia falciforme ou imunodeficiência e com risco de desenvolver disseminação grave ou extraintestinal [8]; 
  • diarreia aguda e isolamento de patógenos específicos como Shigella, Escherichia coli enterotoxigênica (mas não produtora de toxinas do tipo Shiga), Escherichia coli, V. cholerae, Yersinia enterocolitica e Entamoeba histolytica [8]; 
  • diarreia aguda por Campylobacter colitis: a antibioticoterapia só é eficaz se administrada nos primeiros 2 dias, desde o início dos sintomas [8];
  • diarreia aquosa com desidratação grave em paciente com 2 anos ou mais, proveniente de região com registro de casos de cólera [8,5].

O principal agente etiológico em casos de disenteria é a Shigella spp. [9,10] e pode haver evolução desfavorável, com septicemia. Por isso, recomenda-se tratamento [3,7,9]. Para saber mais sobre o tratamento da disenteria, veja aqui [10].

Além disso, como a cólera pode evoluir com desidratação grave, devido à diarreia volumosa e causar distúrbios hidroeletrolíticos, recomenda-se tratamento para crianças com 2 anos ou mais que apresentem diarreia aguda e sinais de desidratação grave e são procedentes de regiões em que há registros de cólera [3,7,11]. No entanto, no Brasil não há registro de casos autóctones de cólera desde 2005 [11].

Alguns especialistas recomendam a administração de vitamina A a populações com risco de deficiência dessa vitamina, já que parece haver associação dessa conduta com a redução de risco de hospitalização e mortalidade por diarreia, especialmente em crianças desnutridas [9]. Ressalta-se que o Ministério da Saúde, por meio do Programa Nacional de Suplementação de vitamina A, recomenda a suplementação profilática de vitamina A para todas as crianças de 6 a 59 meses de idade e megadose de vitamina A, se houver desnutrição e a criança não tiver tomado nos últimos 30 dias [3].

Apesar de nem sempre ser possível determinar o agente etiológico da diarreia aguda [1], a maioria dos casos é autolimitada, exames complementares não são necessários [2,4,12]. Esses exames devem ser reservados para situações em que haja risco de complicações, como generalização do processo infeccioso ou de seu prolongamento, quando a tentativa de se isolar o agente etiológico é necessária para a instituição de terapêutica específica [2,4,12] e incluem:

  • lactentes muito jovens;
  • desnutridos graves;
  • imunodeprimidos.

Nesses casos, os exames que devem ser solicitados são: hemograma com plaquetas, eletrólitos, creatinina, parasitológico das fezes e coprocultura, pesquisa de leucócitos fecais, sangue nas fezes e pesquisa de vírus nas fezes, pH fecal e pesquisa de substâncias redutoras [2,4,12].

Os surtos de DDA, também chamados de surtos de Doenças de Transmissão Hídricas e Alimentares (DTHA), devem ser notificados imediatamente. Configura-se surto a ocorrência de 2 casos de DDA ou mais, relacionados entre si, com histórico de exposição à mesma fonte ou de alteração do padrão epidemiológico – aumento de casos, ocorrência de casos graves, mudança de faixa etária e/ou sexo, considerando o monitoramento sistemático local [7].

Diante da suspeita de surto de DTHA, a unidade de saúde deve realizar a notificação e a comunicação à Secretaria Municipal de Saúde assim que tomar conhecimento, bem como proceder à notificação no Sinan, por meio da Ficha de Investigação de Surto – DTA como “síndrome diarreica aguda”. Nos surtos de determinadas DTHA, que estão na lista de doenças e agravos de notificação compulsória, além da Ficha de Investigação de Surto – DTA, cada caso suspeito envolvido no surto deverá ser notificado, concomitantemente, na ficha de notificação/investigação individual específica ou na ficha de notificação/conclusão [7]. 

Para orientações destinadas à população, acesse aqui material informativo.

 

Confira a seguir outros materiais que abordam o tema Diarreia:

 

Este conteúdo é destinado para profissionais de saúde e tem por objetivo fornecer informações atualizadas e baseadas em evidências científicas.

A telessaúde, ao promover apropriação tecnológica sustentada em evidências, atua como eixo organizador de sistemas de saúde centrados nas pessoas. A telemedicina é uma inovação que tem o potencial de transformar a Atenção Primária à Saúde (APS), otimizar seu funcionamento, conectar pessoas e viabilizar o acesso universal, equânime e integral, qualificando o SUS! Vamos juntos?

Referências:

  1. World Gastroenterology Organisation. Acute diarrhea in adults and children: a global perspective: World Gastroenterology Organisation global guidelines. Milwaukee, WI; Feb 2012 [citado em 24 fev. 2023]. Disponível em: https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/acute-diarrhea/acute-diarrhea-english. 
  2. Burns DAR, Campos Júnior D, Silva LR, Borges WG, Blank D, editores. Tratado de pediatria. 4a ed. Barueri: Manole; 2017. v. 1.
  3. Ministério da Saúde (Brasil), Organização Pan-Americana da Saúde, Fundo das Nações Unidas para a Infância. AIDPI criança: 2 meses a 5 anos: manual de quadros de procedimentos. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2017 [citado em 24 fev. 2023]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_quadros_procedimentos_aidpi_crianca_2meses_5anos.pdf. 
  4. Marostica PJC. Pediatria: consulta rápida. 2a ed. Porto Alegre: Armed; 2018.
  5. Ministério da Saúde (Brasil). Manejo do paciente com diarreia: avaliação do estado de hidratação do paciente. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2023 [citado em 24 fev. 2023]. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/d/dda/publicacoes/manejo-do-paciente-com-diarreia-cartaz. 
  6. Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas, Organização Pan-Americana da Saúde. Manual AIDPI neonatal. 5a ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2014 [citado em 24 fev. 2023]. Série A. Normas e Manuais Técnicos. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_AIDPI_neonatal_5ed.pdf. 
  7. Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Articulação Estratégica de Vigilância em Saúde. Guia de vigilância em saúde. 5a ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2021 [citado em 24 fev. 2023]. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/publicacoes-svs/vigilancia/guia-de-vigilancia-em-saude_5ed_21nov21_isbn5.pdf/view. 
  8. Duncan BB, Schmidt MI, Giuliani ERJ, Duncan MS, Giuliani C, editores. Medicina Ambulatorial: condutas de Atenção Primária baseadas em evidências. 5a ed. Artmed; 2022.
  9. Harris JB, Pietroni M. Approach to the child with acute diarrhea in resource-limited countries [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 19 out. 2022 [citado em 24 fev. 2023]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-child-with-acute-diarrhea-in-resource-limited-countries.  
  10. Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia, TelessaúdeRS-UFRGS. Deve-se utilizar antibióticos na disenteria aguda? Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS; 4 Jan 2017 [atualizada em 21 Jun 2017, citado em 24 fev. 2023]. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/ps-disenteria-aguda/. 
  11. Ministério da Saúde (Brasil). Cólera. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 27 dez. 2021 [citado em 24 fev. 2022]. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/c/colera. 
  12. Burns DAR, Campos Júnior D, Silva LR, Borges WG, Blank D, editores. Tratado de pediatria. 4a ed. Barueri: Manole; 2017. v. 2. 

Como citar este documento:

Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS-UFRGS. Qual o manejo de crianças menores de 5 anos com Doença Diarreica Aguda na Atenção Primária à Saúde (APS)? Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS; 3 Jan 2022 [atualizado em 24 fev. 2023, citado em dia, mês abreviado e ano]. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/qual-o-manejo-de-criancas-menores-de-5-anos-com-doenca-diarreica-aguda-na-atencao-primaria-saude-aps/.

Publicador

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL | TelessaúdeRS-UFRGS

Organização

Elise Botteselle de Oliveira¹

Renata Rosa de Carvalho¹

Luíza Emília Bezerra de Medeiros¹

Ana Cláudia Magnus Martins¹

Rudi Roman¹

Juliana Nunes Pfeil¹

Rodolfo Souza da Silva¹

Natan Katz1,2

Roberto Nunes Umpierre1,2

Autoria

Luíza Emília Bezerra Medeiros¹

Fabiane Elizabetha de Moraes Ribeiro¹

Revisão Técnica

Elise Botteselle de Oliveira¹

Sara Kvitko de Moura¹

Revisão Textual e Normalização

Bruna Rodrigues da Silva¹

Letícia Pereira de Souza¹

Diagramação

Camila Hofstetter Camini¹

Instituições

¹Universidade Federal do Rio Grande do Sul, TelessaúdeRS-UFRGS.

²Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Faculdade de Medicina, Departamento de Medicina Social.

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