Há indicação de profilaxia para leptospirose em situações de enchentes e inundações?

Não há recomendação de utilização de antimicrobianos profiláticos para leptospirose como conduta de rotina [1,2]. Nas catástrofes como enchentes e inundações, não há consenso na literatura quanto à indicação de profilaxia, pois há poucos estudos que avaliaram a efetividade da profilaxia para leptospirose nessas situações específicas [3]. 

A maioria das pessoas infectadas desenvolverá quadros leves ou assintomáticos [2]. Cerca de 15% dos pacientes que desenvolvem leptospirose evoluem com manifestações clínicas graves [2]. Isso deve ser considerado frente à oferta de profilaxia em situações de catástrofe e de possível limitação de recursos, como medicamentos [4]. A prioridade deve ser garantir disponibilidade dos medicamentos para tratamento precoce de todos os casos suspeitos, prática já estabelecida nas recomendações do Ministério da Saúde [2].

A leptospirose é uma zoonose endêmica no Brasil e no Rio Grande do Sul, tornando-se epidêmica em períodos chuvosos, devido às enchentes associadas à aglomeração populacional, às condições inadequadas de saneamento e à infestação de animais infectados [2]. Neste cenário, o Ministério da Saúde não indica o uso de quimioprofilaxia como medida de prevenção em saúde pública em casos de exposição populacional em massa por ocasião de desastres naturais como enchentes, em virtude da insuficiência de evidências científicas sobre benefícios e riscos para um grande contingente populacional [1]. Contudo, o uso da quimioprofilaxia pode ser considerado em situações de catástrofe climática, para populações restritas e de alto risco [5].

Racional teórico

De acordo com uma metanálise, fatores de risco significativamente associados à incidência de leptospirose após inundações incluem: pessoas do sexo masculino (odds ratio (OR) agrupado: 2,06, IC 95%: 1,29-2,83), exposição a animais de criação (OR agrupado: 1,95, IC 95%: 1,26-2,64), presença de ferida lacerada (OR agrupado: 4,35, IC 95%: 3,07-5,64) [6]. É importante destacar que há heterogeneidade quanto à definição da exposição relacionada às inundações [6]. Em um dos estudos avaliado, um ensaio clínico não randomizado realizado na Tailândia, avaliou-se o uso de profilaxia para leptospirose com a administração de doxiciclina 200mg, em dose única, durante inundações urbanas [7]. Concluiu-se que a profilaxia pode ser eficaz na prevenção de leptospirose entre pessoas com feridas laceradas após exposição recente a enchentes, visto que esse foi o único fator de risco estatisticamente significativo para resultado laboratorial positivo para leptospira (infecção assintomática) e leptospirose sintomática. Neste estudo, pessoas expostas à inundação por período superior a 3 horas tiveram maior incidência de resultado laboratorial positivo para leptospira, mas a diferença na incidência de leptospirose sintomática não foi estatisticamente significativa [7]. 

Em revisão sistemática publicada pelo grupo Cochrane em 2024, foram incluídos estudos com pessoas com alto risco de desenvolver leptospirose: trabalhadores agrícolas em regiões endêmicas e veterinários; pessoas com outras ocupações de alto risco devido ao contato com água ou animais; viajantes em atividades de alto risco, como soldados e ecoturistas; e pessoas que enfrentam emergências, resultando em exposição potencial a água contaminada, como inundações, chuvas fortes ou tsunamis. Os autores concluem que as evidências são insuficientes para apoiar ou refutar o uso de profilaxia antibiótica para a prevenção da leptospirose, além de que a escolha e dosagem dos agentes antimicrobianos profiláticos também não são bem definidas [8]. Dados metanalisados de três estudos revelaram um risco aumentado de eventos adversos não graves (como dor epigástrica, vômitos e azia) com antibióticos, com evidências de qualidade muito baixa [8]. Já outra revisão sistemática, também publicada pelo Grupo Cochrane em 2012, concluiu que o uso semanal de 200mg de doxiciclina oral aumenta significativamente a incidência de efeitos adversos, como náuseas e vômitos, enquanto os benefícios em termos de redução da soroconversão para leptospira e das sequelas clínicas da infecção não são claros [9].

Guzmán Pérez et al. avaliaram as evidências disponíveis para o tratamento profilático contra a leptospirose com diferentes estratégias, incluindo oito estudos e totalizando 4.905 pacientes [10]. Apesar do número de participantes, há importante heterogeneidade entre os estudos. Quatro deles avaliaram a administração de 200mg de doxiciclina semanalmente [11–14]; dois estudaram o uso de penicilina oral diária; e dois realizaram profilaxia com dose única de doxiciclina no momento da exposição a água de enchente [7,15]. Um dos estudos também comparou a profilaxia com doxiciclina com dose semanal de azitromicina [14]. Os autores dessa revisão sistemática concluíram que não há benefício da dose semanal de 200 mg de doxiciclina em relação ao uso de placebo no número de novos casos de leptospirose sintomática (OR 0,20; IC 95%: 0,02-1,87; p = 0,16). Já uma dose única de doxiciclina na exposição a água de enchente poderia ter um efeito benéfico (OR 0,23; IC 95%: 0,07-0,77; p = 0,02), mas um dos estudos incluídos não foi randomizado [7]. Nenhum dos outros regimes de quimioprofilaxia testados demonstrou um efeito estatisticamente significativo no número de novos casos sintomáticos [10].

Apesar dos estudos citados, organizações internacionais descrevem que, para indivíduos com alto risco de exposição, a quimioprofilaxia pode ser útil em alguns ambientes, mesmo que as evidências para isso sejam fracas [16]. A Organização Mundial da Saúde (OMS), em publicação de 2003, descreve que, mesmo que nem sempre previna a infecção, a doxiciclina confere algum grau de proteção a indivíduos de áreas não endêmicas expostos à leptospirose e pode reduzir a gravidade da doença e, portanto, a mortalidade e a morbilidade [17]. Já conforme o órgão estadunidense Centers for Disease Control and Prevention (CDC), alguns estudos demonstraram que a quimioprofilaxia com doxiciclina pode ser eficaz na prevenção de doenças clínicas e pode ser considerada para pessoas de alto risco e com exposições de curto prazo [18]. Mas essas publicações não são claras em definir quando considerar a prescrição de profilaxia.

Contexto da crise climática no Rio Grande do Sul

A Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Sul (SES/RS) publicou nota técnica conjunta com as Sociedades Brasileira e Gaúcha de Infectologia recomendando a não utilização de antimicrobianos profiláticos como conduta de rotina [19]. Apesar das limitações das evidências existentes, foi recomendado considerar a profilaxia para leptospirose em pessoas de alto risco. 

Em nota técnica, a SES/RS esclarece que o uso da quimioprofilaxia pode ser considerada em indivíduos expostos, definidos como aqueles que integram equipes de salvamento militares ou civis e que se expuseram de forma prolongada a águas de enchentes, nas quais equipamentos de proteção individuais (EPI) não são capazes de prevenir a exposição. Quanto maior o tempo de exposição à água potencialmente contaminada ou lama, maior o risco. Exposição repetida aumenta o risco, assim como a ausência de EPI. Em águas correntes de enchentes, o risco é baixo, devido ao grande volume e à diluição de patógenos; já o risco é maior na exposição a água parada e lama (cenário pós-enchente) [20]. No referido documento, recomenda-se utilizar preferencialmente doxiciclina, e a azitromicina é considerada alternativa, conforme apresentado no Quadro 1.

Quadro 1 – Quimioprofilaxia para leptospirose

Fonte: Secretaria da Saúde do Estado do Rio Grande do Sul (2024) [20].

*Profilaxia com doxiciclina não deve ser feita em gestantes e lactantes [20].

No contexto dessa indicação, deve-se realizar avaliação médica criteriosa antes da prescrição, para descartar sinais e sintomas que configurem infecção e necessidade de tratamento, e não quimioprofilaxia. Na ausência de sinais e sintomas de leptospirose, sugere-se avaliar o tempo decorrido da exposição e fatores de risco relacionados à exposição[6]. Idealmente, a profilaxia deve ser iniciada em até 120 horas após a exposição [20,21]. Não está claro como se define tempo de exposição contínua à água de enchente entre membros de equipes socorristas, mas ressalta-se que quanto maior o tempo de exposição, maior o risco, podendo-se utilizar tempo de exposição maior do que 3 horas, especialmente quando não foram utilizados equipamentos de proteção individual [7].

Ressalta-se que a profilaxia não é 100% eficaz e, mesmo em uso de quimioprofilaxia, a pessoa pode desenvolver leptospirose [19]. Para garantir a maior eficácia da antibioticoterapia contra a leptospirose e reduzir a gravidade da doença, o início do tratamento deve ser o mais precoce possível, idealmente na primeira semana do início de sintomas [22]. Assim, independente do uso de quimioprofilaxia, deve-se estar atento aos sinais e sintomas de leptospirose, como febre, cefaleia e mialgia, especialmente caso eles surjam em até 30 dias após contato com água de enchente, alagamento, lama ou coleções hídricas ou na presença de outros antecedentes epidemiológicos [2]. Além do manejo terapêutico, é importante que estes casos sejam notificados, principalmente para subsidiar medidas de prevenção e controle e planejamento da assistência [1]. 

Em meio à situação epidemiológica atual, deve-se estar atento à possibilidade de diagnósticos de leptospirose [1]. A definição de caso suspeito de leptospirose pode ser encontrada aqui. Entre os diagnósticos diferenciais principais com leptospirose no contexto atual estão dengue e hepatite A [2,23]. O Quadro 2 apresenta as principais características clínicas e laboratoriais de leptospirose, dengue e hepatite A. Veja mais informações sobre dengue, clique aqui. 

Quadro 2 – Principais características clínicas e laboratoriais de leptospirose, dengue e hepatite A

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2024), adaptado de: Ministério da Saúde (2014, 2023), Lai e Chopra (2024), Dynamed (2024), Akarsu et al. (2008) e Mount (2022) [23–31].

ALT: alanina aminotransferase; AST: aspartato aminotransferase.

¹Fase precoce: início abrupto de febre, comumente acompanhada de cefaleia, mialgia, anorexia, náuseas e vômitos. Podem ocorrer diarreia, artralgia, hiperemia ou hemorragia conjuntival, fotofobia, dor ocular e tosse. Corresponde a 85% a 90% das formas clínicas. Tende a ser autolimitada e regride entre 3 e 7 dias sem deixar sequelas [2].

²Fase tardia: ocorre em 15% dos pacientes com leptospirose; ocorre a evolução para manifestações clínicas graves, que se iniciam após a 1ª semana da doença, mas podem aparecer antes, especialmente em pacientes com apresentações de quadros clínicos fulminantes. A manifestação clássica é a síndrome de Weil, caracterizada pela tríade de icterícia, insuficiência renal e hemorragia (mais comumente pulmonar) [2].

³Casos de dengue sem sinais de alarme e sem sinais de gravidade. Sinais de alarme: dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua; vômitos persistentes; acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico), hipotensão postural e/ou lipotimia, hepatomegalia maior que 2cm do rebordo costal; sangramento de mucosas; letargia e/ou irritabilidade; aumento progressivo do hematócrito. Sinais de gravidade: extravasamento grave de plasma, levando ao choque evidenciado por taquicardia; extremidades distais frias; pulso fraco e filiforme; enchimento capilar lento (>2 segundos); pressão arterial convergente (<20mmHg); taquipneia; oliguria (<1,5mL/kg/h); hipotensão arterial (fase tardia do choque); cianose (fase tardia do choque); acumulação de líquidos com insuficiência respiratória; sangramento grave; comprometimento grave de órgãos [32].

⁴Leve: até 2x o limite superior da normalidade (LSN); moderada: entre 2 e 10x o LSN; grave: acima de 10x o LSN [33].

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Referências:

1. Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente, Departamento de Doenças Transmissíveis. Nota Técnica no 16/2024-CGZV/DEDT/SVSA/MS. Reforça estratégias para a suspeição de casos e apresenta recomendações de conduta clínica e terapêutica para a leptospirose, especialmente durante o período de chuvas e em ocasião do aumento de dengue e outras arbovirores no país [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2024. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/notas-tecnicas/2024/nota-tecnica-no-16-2024-cgzv-dedt-svsa-ms. 
2. Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente, Departamento de Articulação Estratégica de Vigilância em Saúde e Ambiente. Guia de vigilância em saúde [Internet]. 6o ed. Vol. 3. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2023 [citado 7 de maio de 2024]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_saude_6ed_v3.pdf. 
3. Bhardwaj P, Kosambiya J, Vikas K, Karan J. Chemoprophylaxis with doxycycline in suspected epidemic of leptospirosis during floods: does this really work? Afr Health Sci [Internet]. junho de 2010 [citado 7 de maio de 2024];10(2):199–200. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2956284/. 
4. Dechet AM, Parsons M, Rambaran M, Mohamed-Rambaran P, Florendo-Cumbermack A, Persaud S, et al. Leptospirosis Outbreak following Severe Flooding: A Rapid Assessment and Mass Prophylaxis Campaign; Guyana, January–February 2005. PLoS One [Internet]. 9 de julho de 2012 [citado 7 de maio de 2024];7(7):e39672. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3392270/. 
5. Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente, Departamento de Doenças Transmissíveis, Coordenação Geral de Vigilância de Zoonoses e Doenças de Transmissão Vetorial. Nota Técnica no 26/2024-CGZV/DEDT/SVSA/MS. Reforça estratégias de suspeição da leptospirose, diagnóstico e tratamento oportunos e esclarece sobre a quimioprofilaxia em cenários de desastres climáticos. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2024.
6. Naing C, Reid SA, Aye SN, Htet NH, Ambu S. Risk factors for human leptospirosis following flooding: A meta-analysis of observational studies. PLOS ONE [Internet]. 29 de maio de 2019 [citado 7 de maio de 2024];14(5):e0217643. Disponível em: https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0217643. 
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Como citar este documento:

Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia, TelessaúdeRS. Rio Grande do Sul, Secretaria Estadual da Saúde. Há indicação de profilaxia para leptospirose em situações de enchentes e inundações? Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS; 7 maio 2024 [citado em “dia, mês abreviado e ano”]. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/ha-indicacao-de-…tes-e-inundacoes/