Como abordar a queixa de corrimento vaginal na APS?

Tempo de Leitura

23 minutos

Postagem

20/10/2021

Mulheres com queixa de corrimento vaginal e/ou sintomas de vaginite devem passar por avaliação clínica para coleta da história e exame físico ginecológico [1,2]. 

Na anamnese, há necessidade de questionar sobre consistência, cor e alterações no odor do corrimento, assim como se há presença de prurido e irritação local. Informações sobre comportamentos e práticas sexuais, data da última menstruação, práticas de higiene vaginal, uso de medicamentos tópicos ou sistêmicos são essenciais para construção das hipóteses diagnósticas e manejo da paciente [1]. A anamnese isolada não é suficiente para firmar o diagnóstico etiológico frente a queixa de corrimento vaginal e pode levar a prescrições inadequadas [3]. O tratamento do corrimento vaginal não deve ser baseado no autodiagnóstico da paciente devido a limitada acurácia e a natureza inespecífica dos sintomas vulvovaginais [2].

O exame físico ginecológico deve ser completo, incluindo exame de genitália externa e região anal, exame especular e toque vaginal bimanual, com mobilização do colo uterino e palpação de anexos. A avaliação minuciosa permite diagnosticar causas potencialmente mais graves de corrimento vaginal, como doença inflamatória pélvica (DIP) e cervicite [1]. 

O diagnóstico de doença inflamatória pélvica (DIP) é essencialmente clínico, sem necessidade de exames de imagem ou métodos invasivos na maioria dos casos, que ficam reservados para diagnóstico incerto ou suspeita de complicações como abscesso tubo-ovariano. O toque bimanual deve ser realizado na suspeita de DIP, para avaliar dor à palpação e/ou mobilização do colo uterino e dos anexos. O exame especular pode revelar secreção mucopurulenta no orifício cervical e/ou friabilidade do colo uterino [4]. Por ser difícil obter um diagnóstico preciso e pelo potencial dano na saúde reprodutiva das mulheres, os profissionais da atenção primária devem manter um baixo limiar para o diagnóstico de DIP. Iniciar o tratamento para DIP não parece ser capaz de prejudicar o diagnóstico e manejo de outras causas comuns de dor abdominal baixa, como gestação ectópica, apendicite, cisto ovariano, assim, não é recomendado que se estabeleça diagnóstico definitivo como prerrogativa ao tratamento [5].  Ver mais sobre como realizar o tratamento para DIP aqui. 

O diagnóstico da cervicite causada por C. trachomatis e N. gonorrhoeae pode ser feito  pela detecção do material genético dos agentes infecciosos por biologia molecular. Esse método é o de escolha para todos os casos, sintomáticos e assintomáticos [1]. Na indisponibilidade deste exame em tempo hábil, mulheres com vida sexual ativa, com novas ou múltiplas parcerias sexuais, história prévia ou atual de outra IST e/ou uso irregular de preservativo que apresentam corrimento vaginal purulento ou mucopurulento fluindo do orifício cervical externo, friabilidade do colo ou teste do cotonete positivo devem receber tratamento sindrômico para gonorreia e clamídia [1]. Veja mais sobre como realizar o tratamento para cervicite aqui. 

Após avaliado e descartado DIP e cervicite, na presença de corrimento vaginal e frente a indisponibilidade de testes diagnósticos para confirmar o agente causal do corrimento vaginal, orienta-se realizar tratamento empírico considerando achados da anamnese e do exame físico ginecológico, conforme Fluxograma 1[1,2].  O exame preventivo de câncer de colo do útero (colpocitologia oncótica) e a colposcopia não devem ser realizados com o intuito de diagnosticar vulvovaginite, vaginose e cervicite [1]. A colpocitologia oncótica não é confiável para diagnóstico de vaginite. Laudos de exame citopatológico do colo uterino com achados microbiológicos são comuns e nem sempre correspondem com as queixas e/ou os achados clínicos no exame físico [6].

Fluxograma 1. Avaliação e manejo da mulher com queixa de corrimento vaginal.

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2021).

Faça download do fluxograma aqui

O tratamento empírico de mulheres com corrimento vaginal e de suas parcerias é realizado de acordo com a suspeita etiológica e está descrito no quadro 1.

Deve-se oferecer testagem para HIV, sífilis e hepatite C e hepatite B para todas as pacientes com exposição sexual de risco para IST e para as diagnosticadas e tratadas para vaginose bacteriana e/ou para tricomoníase [1]. Apesar de não ser classificada como IST, mulheres com vaginose bacteriana têm maior risco de adquirir infecções sexualmente transmissíveis como HIV, clamídia, gonorreia e herpes genital [3,11].

Quadro 1. Tratamento do corrimento vaginal.

Agente causal Tratamento de primeira linha Alternativas Recorrência Gestante Parcerias
Vaginose bacteriana Metronidazol¹ 500 mg, VO, 12/12h, por 7 dias;
ou
Metronidazol 1% creme vaginal, 5 g intravaginal, à noite, por 5 dias.		 Clindamicina 300 mg, VO, 12/12h, por 7 dias; ou
Tinidazol¹ 1 g, VO, por 5 dias; ou
Tinidazol¹ 2 g, VO, por 2 dias; ou
Secnidazol 2 g, VO, dose única.		 Indução: Metronidazol¹ 500 mg, VO, 12/12h, por 10-14 dias
Supressão:Metronidazol 1% creme vaginal, 5 g intravaginal, à noite, 2x/semana, por 16 semanas.		 Metronidazol¹ 500 mg, VO, 12/12h, por 7 dias;
ou
Metronidazol 1% creme vaginal, 5 g intravaginal, à noite, por 5 dias.		 O tratamento de rotina das parcerias sexuais do sexo masculino não é recomendado, entretanto, mulheres que fazem sexo com mulheres devem ser encorajadas a recomendarem que suas parcerias estejam alertas sobre sinais e sintomas sugestivos de vaginose bacteriana, dado o risco maior de infecção concordante (25-50%) [7].
Candidíase vulvovaginal não complicada Miconazol 2% creme vaginal, 5 g intravaginal, à noite, por 7 dias; ouClotrimazol 1% creme vaginal, 5 g intravaginal, à noite, por 7 a 14 dias; ou

Clotrimazol 2% creme vaginal, 5 g intravaginal, à noite, por 3 dias; ouButoconazol 2% creme vaginal, 5 g intravaginal, à noite, dose única; ouTerconazol 0.8% creme vaginal, 5 g intravaginal, à noite, por 3 dias; ou

Fluconazol, 150 mg, VO, dose única; ouItraconazol, 200 mg, VO, 12/12 horas, por 1 dia.

 Não existe evidência de superioridade entre os tratamentos tópicos nem entre o tratamento oral ou tópico para candidíase [8]. A escolha da terapia deve ser individualizada com base em fatores como preferência do paciente, custo, conveniência, adesão, facilidade de uso e história de resposta ou reações adversas a tratamentos anteriores. Ver candidíase vulvovaginal complicada. Antifúngico tópico intravaginal, por 7 dias.
Deve-se evitar o uso de Fluconazol em gestante, especialmente no primeiro trimestre, pelo possível aumento no risco de abortamento espontâneo e por não estar claro o impacto desse fármaco sobre defeitos congênitos[8,9].		 Não é necessário tratar as parcerias sexuais.
Candidíase vulvovaginal complicada² Sintomas graves/intensos:Antifúngico tópico intravaginal, por 7 a 14 dias; ouFluconazol, 150 mg, VO, em 2-3 doses sequenciais, com intervalo de 72 horas entre as doses. Indução:
Antifúngico tópico intravaginal, por 7 a 14 dias; ou Fluconazol 150mg, VO, em 3 doses sequenciais, com intervalo de 72 horas entre as doses (dias 1, 4 e 7), para remissão micológica antes de iniciar regime de manutenção.

Supressão:
Primeira linha: Fluconazol 150 mg, VO, semanalmente, por 6 meses.
Alternativa: antifúngico tópico intravaginal, 1-2x/ semana, por 6 meses.

 Não é necessário tratar as parcerias sexuais.
Mulheres com imunodeficiência (diabetes descompensado, pessoas vivendo com HIV ou em uso terapia imunossupressora:

Antifúngico tópico intravaginal, por 7 a 14 dias.
Candida não-albicans:Ácido bórico³ 600 mg, cápsula gelatinosa intravaginal, à noite, por 14 dias; ou Nistatina 1000.000UI, 1 aplicação intravaginal, à noite, por 14 dias.
Tricomoníase Metronidazol¹ 2 g, VO, dose única; ouMetronidazol¹ 500 mg, VO, 12/12h, por 7 dias (regime de escolha para pessoas vivendo com HIV). Tinidazol 2 g, VO, dose única. Após uso de Metronidazol¹ 2 g, VO, dose única:
Metronidazol¹ 500mg, VO, 12/12h, por 7 dias, com o mesmo esquema para parcerias.
Se falha, prescrever:- Metronidazol¹ 2 g, VO, por 7 dias; ou
– Tinidazol¹ 2 g, VO, por 7 dias.		 Metronidazol¹ 2 g, VO, dose única; ouMetronidazol¹ 500 mg, VO, 12/12h, por 7 dias. Metronidazol¹ 2 g, VO, dose única.Recomenda-se abstinência sexual até melhora dos sintomas e do tratamento das parcerias [10]. 
¹ Deve-se evitar uso de álcool por 24 horas após o uso de metronidazol e 72 horas após o uso de tinidazol [2,5]. O uso de metronidazol é compatível com a amamentação, porém o leite pode adquirir gosto metálico, reduzindo sua aceitação pela criança. O medicamento não está associado a efeitos adversos até a dose de 1.200 mg/dia. Deve-se evitar o uso de dose única de 2 g de metronidazol em mulheres que estão amamentando, porém se for necessário, adiar a amamentação por 12 a 24 horas [1,5,12].

²É classificada como candidíase vulvovaginal complicada na presença de pelo menos um dos seguintes critérios: - sintomas intensos; frequência recorrente (quatro ou mais episódios sintomáticos em um ano); agente etiológico não albicans (Candida glabrata ou Candida kruzei); presença de comorbidades que cursam com imunodepressão (diabetes descompensado, HIV); gestação[1].

³Sob manipulação. Reforçar a orientação de uso intravaginal pois se usado via oral pode ser fatal. Manter fora do alcance de crianças. Usar contracepção de barreira.
Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2021), adaptado de Ministério da Saúde (2020), ACOG (2020), Sherrard (2018) [1,2,11].

 

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Este conteúdo é destinado para profissionais de saúde e tem por objetivo fornecer informações atualizadas e baseadas em evidências científicas.

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Referências

  1. Ministério da Saúde (Brasil).Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para atenção integral às pessoas com infecções sexualmente transmissíveis (IST). Ministério da Saúde: Brasília; 2020. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2015/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-para-atencao-integral-pessoas-com-infeccoes.
  2. American College of Obstetricians and Ginecologists. Vaginitis in Nonpregnant Patients: ACOG Practice Bulletin, Number 215. Obstet Gynecol. 2020;135: e1-e17. Doi: 10.1097/AOG.0000000000003604.
  3. Paladine HL, Desai UA. Vaginitis: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2018;97: 321-329. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29671516/.
  4. Curry A, Williams T, Penny ML. Pelvic Inflammatory Disease: Diagnosis, Management, and Prevention. Am Fam Physician. 2019;100: 357-364. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31524362/.
  5. Workowski KA, Bolan GA, Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015;64(RR3): 1-137. Disponível em: https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6403a1.htm. 
  6. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS). Telecondutas Rastreamento do câncer do colo do útero. Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS; 2020.Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/telecondutas/tc_rastreamento_do_cancer_do_colo_do_utero.pdf.
  7. Sobel JD.  Bacterial vaginosis: Treatment [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; [atualizado em 9 Jul 2021, citado em 31 Jan 2021]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/bacterial-vaginosis-treatment.
  8. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016;62: e1-50. Disponível em: https://academic.oup.com/cid/article/62/4/e1/2462830.
  9. Mølgaard-Nielsen D, Svanström H, Melbye M, Hviid A, Pasternak B. Association Between Use of Oral Fluconazole During Pregnancy and Risk of Spontaneous Abortion and Stillbirth. JAMA. 2016;315(1):58-67. Doi:10.1001/jama.2015.17844.
  10. Paavonen JA, Brunham RC. Vaginitis in Nonpregnant Patients: ACOG Practice Bulletin Number 215. Obstetrics & Gynecology. 2020;135(5):1229-1230. Doi:10.1097/aog.0000000000003857.
  11. Sherrard J, Wilson J, Donders G, Mendling W, Jensen JS. 2018 European (IUSTI/WHO) International Union against sexually transmitted infections (IUSTI) World Health Organisation (WHO) guideline on the management of vaginal discharge. Int J STD AIDS. 2018;29(13):1258-1272. Doi: 10.1177/0956462418785451.
  12. Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ, Duncan MS, Giugliani C. Medicina Ambulatorial: Condutas de Atenção Primária Baseadas em Evidências. Porto Alegre: Artmed Editora; 2014.

Como citar esse documento

Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS). Como abordar a queixa de corrimento vaginal na APS? Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS; 15 Setembro 2021 [citado em  “dia, mês abreviado e ano da citação”]. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/como-abordar-a-queixa-de-corrimento-vaginal-na-aps/.

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Renata Rosa de Carvalho

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