Quais as causas e qual a investigação inicial de linfonodomegalia periférica?

Há diversas causas para linfonodomegalias e, portanto, as características clínicas e o exame físico são fundamentais para orientar a investigação inicial. Entre as principais causas estão infecções, neoplasias, doenças autoimunes, causas iatrogênicas [1,2]. Na avaliação clínica a anamnese e o exame físico auxiliam a identificar potenciais causas na maioria dos casos e deve-se atentar para:

• tempo de evolução dos sintomas;
• características do linfonodo: tamanho, consistência, mobilidade e cadeias acometidas;
• se  localizada (apenas uma cadeia acometida) ou generalizada (duas ou mais cadeias não contíguas acometidas); 
• presença de sintomas B: perda de peso involuntária, sudorese noturna, febre;
• presença de outros sintomas sugestivos de infecção local ou sistêmica, como por exemplo: faringite, infecção de vias aéreas superiores, ulceração cutânea;
• exame físico com evidência de esplenomegalia;
• exposição de risco para HIV, sífilis, hepatites;
• história de neoplasia prévia, outros sinais e sintomas que sugiram neoplasia atual ou fatores de riscos para neoplasia, como por exemplo: tabagismo, etilismo;
• história epidemiológica local e histórico de viagens que possuam exposições de risco para infecções, como por exemplo: áreas endêmicas para doenças como leishmaniose, histórico de arranhadura de gato;
• história de imunização recente contra COVID-19 ou com outro imunizante como dT, dTpa, BCG, tríplice viral ou raiva [3,4];
• uso de medicamentos: alopurinol, atenolol, captopril, carbamazepina, cefalosporinas, etossuximida,hidralazina, lamotrigina, penicilina, fenitoína, primidona, pirimetamina, quinidina, sulfonamidas [1,2].

A cadeia acometida, sua respectiva área de drenagem e as  principais causas são descritas na tabela 1 e podem auxiliar a guiar a investigação inicial.

Quadro 1. Principais causas de linfonodomegalia periférica localizada conforme cadeia acometida e área de drenagem.

 Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2021) adaptado de DynaMed (2018), Ferrer (2019) [1,2].

Casos nos quais a anamnese e exame clínico não identificam uma causa específica podem necessitar de avaliação complementar conforme descrito no quadro 1.

Quadro 2. Investigação complementar de linfonodomegalia periférica.

 Fonte: TelessaudeRS-UFRGS (2021), adaptado de Ferrer (2019), Ministério da Saúde (2020) e Grimm (2021) [2,3,4].

A avaliação com exames de imagem, se disponível,  pode ser útil para definir o tamanho e distribuição dos linfonodos acometidos de uma forma mais precisa que o exame físico, além de diferenciação de linfadenopatia de outras condições semelhantes e avaliação de estruturas adjacentes quando indicado [2,5].

Pessoas que realizam a vacina contra a COVID-19, assim como ocorre em outras vacinas, podem apresentar quadros de linfadenopatia axilar, cervical ou em membro superior ipsilateral ao local da vacinação [3,4]. Os linfonodos surgem de 2 a 4 dias após a vacinação. A duração clínica varia conforme a vacina aplicada, podendo permanecer por 10 dias com a vacina da Pfizer. Em mamografias de rastreamento, cuja presença de linfonodos axilares interferem na interpretação de achados radiológicos, recomenda-se realizar o exame de imagem antes da vacinação e, se não for possível, realizar 4 a 6 semanas após a segunda dose da vacina, sem atrasar indevidamente a avaliação [4,6].

As indicações para biópsia de linfonodo são [2,5]:

• linfonodomegalia supraclavicular;
• linfonodomegalia com características de malignidade (indolor, aderidos a tecidos profundos, endurecido, massa de linfonodos fusionados);
• linfonodomegalia (≥ 2 cm), persistente (após 4 semanas) e sem causa definida.

Quando for selecionado um linfonodo para biópsia deve-se escolher o de maior tamanho e mais fácil acesso e, se houver mais de uma cadeia acometida, dar preferência para supraclavicular, cervical, axilar e inguinal, nesta ordem, já que as duas últimas cadeias têm uma frequência maior de complicações e maior chance de resultados inespecíficos [2].

A punção por agulha fina é um método menos invasivo e mais rápido que permite a análise citológica da lesão, porém não consegue avaliar a arquitetura do linfonodo. Algumas vezes pode ser necessária a complementação do método com biópsia incisional ou excisional. A acurácia deste método em adultos é próxima de 90% com sensibilidade e especificidade altas de 85-95% e 98-100%, respectivamente [7]. Portanto, falsos positivos são incomuns, mas falsos negativos podem ocorrer por erro amostral [7].

A biópsia incisional (core biopsy) pode ser útil quando o acesso ao linfonodo for difícil e complementa achados suspeitos da punção por agulha fina pois consegue fornecer informações sobre a arquitetura linfonodal, contudo, nos casos suspeitos de linfoma pode ser necessário realizar uma biópsia excisional para confirmação. A biópsia excisional é um método mais invasivo, mas permite a avaliação da arquitetura do linfonodo, adicionalmente é uma opção válida para pacientes que não desejam ser submetidos a mais de um procedimento [2,7].

Quando houver suspeita de quadros infecciosos, como por exemplo, micobacterioses ou infecções fúngicas, deve-se encaminhar o material biopsiado também para culturas de micobactérias e fungos, para isso é essencial que o material não esteja em solução de formol [2].

Pacientes com suspeita de linfoma (linfonodomegalias/esplenomegalia com alterações hematológicas sem indicação de emergência, linfonodomegalia em pessoas com sintomas B, linfonodomegalia e esplenomegalia sem associação com quadro infeccioso) devem ser encaminhados para serviços especializados de hematologia ou onco-hematologia para avaliação breve [8].

Devem ser encaminhados para emergência, preferencialmente com hematologista, os pacientes com suspeita de lise tumoral (sintomas como náusea, vômito, diarreia, letargia, câimbras, arritmia – geralmente em pessoas com massas grandes) ou sintomas compressivos (como dispneia, síndrome da veia cava superior, Síndrome de Horner). Pacientes com citopenias associadas à linfonodomegalia e esplenomegalia, não explicadas por quadro infeccioso agudo, também têm indicação de encaminhamento para emergência [8].

Referências:

1. Dynamed. Record No. T116501, Lymphadenopathy in adults: approach to the patient [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services; 1995 Ipswich (MA): EBSCO Information Services; 1995 [atualizado em 30 Nov 2018, citado em 3 Set 2021]. Disponível em: Disponível em: https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T116501.
2. Ferrer RL. Evaluation of peripheral lymphadenopathy in adults [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; [atualizado em 26 Dec 2019, citado em 3 Set 2021]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-peripheral-lymphadenopathy-in-adults.
3. Ministério da Saúde (Brasil). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Imunizações e Doenças Transmissíveis. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação. 4a ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2020 [citado em 1 Jun 2021]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia_epidemiologica_eventos_vacinacao_4ed.pdf.
4. GRIMM, L. et al. SBI recommendations for the management of axillary adenopathy in patients with recent COVID-19 vaccination. Virginia: Society of Breast Imaging Patient Care and Delivery Committee; 9 Mar. 2021. Disponível em: .
5. Duncan BB, Schmidt MI, Giuliani ERJ, Duncan MS, Giuliani C, editores. Medicina Ambulatorial: condutas de Atenção Primária baseadas em evidências. 4a ed. Artmed; 2014. 
6. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Nota Técnica – DIDEPRE/CONPREV/INCA. Detecção precoce de câncer de mama e vacinação contra covid-19. Rio de Janeiro, RJ; 10 Jul 2021. Disponível em: https://www.inca.gov.br/publicacoes/notas-tecnicas/deteccao-precoce-de-cancer-de-mama-e-vacinacao-contra-covid-19.
7. Gaddey HL, Riegel AM. Unexplained Lymphadenopathy: Evaluation and Differential Diagnosis. Am Fam Physician. 2016 Dec;94(11):896-903.
8. Secretaria Estadual da Saúde (Rio Grande do Sul). Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS). Protocolos de encaminhamento para hematologia adulto. Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS; 8 Nov 2016 [citado em 3 Set 2021]. Disponível em:   https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/protocolos_resumos/protocolo_encaminhamento_hematologia_20161108.pdf.

Como citar este documento:

Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS). Quais as causas e qual a investigação inicial de linfonodomegalia periférica? Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS; 1 Set 2018 [atualizado em 22 Out 2021, citado em “dia, mês abreviado e ano”]. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/linfonodos/.