Qual o manejo de gestantes, puérperas e lactantes com Mpox?

Gestantes, puérperas e lactantes com suspeita ou diagnóstico de Mpox (Monkeypox) devem ser prontamente avaliadas quanto à gravidade clínica (quadro 1) para manejo apropriado, que deve sempre incluir o tratamento sintomático e de suporte compatíveis com a gestação e o aleitamento [1–4]. 

A decisão sobre tratamento ambulatorial ou hospitalar depende da gravidade do caso e dos recursos disponíveis. Gestantes e puérperas com escore de lesão moderado, grave ou muito grave e aquelas que tenham outros sinais clínicos de gravidade (quadro 1) devem ser encaminhadas a serviços de urgência/emergência. Elas têm indicação de tratamento em regime de internação hospitalar. Em gestantes e puérperas sem sinais clínicos de gravidade, deve-se considerar a internação em serviço de referência, hospitalar ou não, apenas quando as condições sociais e geográficas dificultam o isolamento ou quando a atenção primária não puder fazer o monitoramento diário [1,2,4,5].  

Aquelas sem critérios de internação hospitalar devem manter isolamento em ambiente domiciliar e receber tratamento sintomático e de suporte na APS. Para segurança da mãe, do feto ou do recém-nascido, deve ser realizado monitoramento cuidadoso e diário da evolução clínica, com o acompanhamento da disseminação das lesões e o surgimento de sinais e sintomas de gravidade [4,6]. 

Para mais informações sobre o manejo sintomático e de suporte, consulte aqui.

Quadro 1. Principais sinais e sintomas de gravidade que indicam internação hospitalar.

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2023), adaptado de Ministério da Saúde (2022) [4].

Quadro 2. Situações envolvendo imunossupressão e apresentação grave de Mpox. 

*De acordo com dados disponíveis, de estudos limitados, há possivelmente maior risco de formas graves de Mpox em PVHIV inadequadamente tratadas que têm contagem de CD4 ≤ 350/mm³ ou com supressão virológica inadequada.

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2023), adaptado de Ministério da Saúde (2022) e CDC (2022) [4,7].

Os dados sobre a Mpox durante a gestação são muito limitados [1,4]. O vírus mpox pode ser transmitido ao feto durante a gravidez ou ao recém-nascido por contato próximo durante e após o nascimento [2,8]. Não há estudos sobre a presença do vírus mpox no leite materno. No entanto, a infecção pode ser transmitida por contato próximo durante a amamentação [2,9,10].

Ainda não se sabe se as grávidas são mais suscetíveis a adquirir a infecção pelo vírus mpox ou se a doença tende a ser mais grave durante a gravidez. Contudo, sabe-se que outros poxvírus causam infecções mais graves durante a gestação e já há alguns relatos de aborto espontâneo, natimorto, parto prematuro e infecção neonatal em gestantes com diagnóstico de Mpox [2,10]. A associação entre a gravidade da doença materna e esses desfechos não é clara e a frequência e os fatores de risco para gravidade e para os resultados adversos da gravidez ainda não são conhecidos [2,11]. Além disso, ainda persistem preocupações específicas ao período gravídico, como a vitalidade fetal, a transmissão vertical e o desfecho materno-fetal propriamente dito [2]. A avaliação fetal em mulheres com infecção pelo vírus mpox durante a gravidez está descrita no quadro 3. 

Quadro 3. Avaliação fetal em gestantes com quadro de Mpox conforme o trimestre em que iniciou o quadro infeccioso.

*Após a resolução da infecção, recomenda-se a realização de ultrassonografia com intervalos mínimos de 4 semanas para avaliação de crescimento e do bem-estar fetal.

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2023), adaptado de Ministério da Saúde (2022) [4].

Os sinais e sintomas de Mpox em gestantes são semelhantes ao restante da população. Todas as gestantes com erupções cutâneas de início agudo devem ter Mpox como diagnóstico diferencial e, conforme preenchimento dos critérios de caso suspeito ou provável, devem ser submetidas ao fluxo de investigação previsto em sua localidade [2]. Para mais informações sobre o quadro clínico da Mpox e seus diagnósticos diferenciais, consulte aqui.

Gestantes, puérperas e lactantes devem ser priorizadas para tratamento farmacológico, se indicado e conforme disponibilidade, devido ao provável aumento do risco de doença grave durante a gravidez, risco de transmissão ao feto ou ao recém-nascido por contato próximo durante e após o nascimento, e risco de infecção grave em recém-nascidos [2,4,11].

Estudos feitos em animais apontam ausência de teratogenicidade do antiviral tecovirimat. Não existem estudos sobre a teratogenicidade em seres humanos. O cidofovir e o brincidofovir foram classificados como classe C pelo Food and Drug Administration (FDA) por causarem alterações na morfologia dos animais em estudo. Esse uso é, até o momento, compassivo, e regido pela RDC nº 608, de 25 de fevereiro de 2022. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), em 25 de agosto de 2022, autorizou a dispensa de Registro Sanitário do tecovirimat, 200 mg, cápsula, adquirido pelo MS para prevenção ou tratamento da Mpox. Considera-se a prescrição de tecovirimat para pacientes, incluindo gestantes, puérperas e lactantes, com lesão ocular e/ou internadas com resultado laboratorial positivo/detectável para mpox vírus, evoluindo para a forma grave da doença, conforme quadro 4. Os riscos e benefícios das opções disponíveis de tratamento devem ser compartilhados com a paciente [1,2,11].

Estão inelegíveis para essa modalidade terapêutica pacientes (ou representantes legais) que não aceitam o termo de consentimento livre e esclarecido; histórico de alergia a tecovirimat e/ou excipientes e/ou pacientes com menos 13 kg de peso [11].

Quadro 4. Indicações para uso de antiviral na Mpox, incluindo gestantes, puérpera e lactantes.

*Indicações são para uso compassivo, considerando o cenário epidemiológico vigente.

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2022), adaptado de Ministério da Saúde (2022) [11].

Os cuidados no domicílio para gestante com suspeita ou diagnóstico de Mpox são os mesmos daqueles recomendados para não gestante e devem incluir medidas para controle de infecção, prevenção e rastreamento de transmissão para contatos e isolamento [6]. Para mais informações, consulte aqui.

O momento do parto é baseado em indicações médicas e obstétricas padrão; no entanto, a via de parto ideal não é clara. Nos casos graves ou com comprometimento fetal, deve-se avaliar a idade gestacional e peso fetal estimado para a decisão do momento e da via de parto. O parto cesáreo tem sido recomendado para pacientes com lesões genitais para reduzir o risco de transmissão intraparto, mas o benefício é desconhecido, já que pode ter ocorrido transmissão pré-parto [12]. Recomenda-se vinculação prévia da gestante para que o parto ocorra em hospital de referência para Alto Risco. Durante o trabalho de parto e no parto, deve-se garantir a presença do acompanhante saudável, o uso de EPI durante a permanência no hospital e deve ser mantido o clampeamento tardio do cordão umbilical [4,12]. 

Apesar de evidências limitadas sobre o cuidado de recém-nascidos de mulheres com Mpox, é possível fazer recomendações baseando-se no conhecimento da possibilidade de gravidade da doença em neonatos e de que o contato próximo é a principal forma de transmissão da doença [1,6]. 

Dessa forma, para impedir o contágio no recém-nascido (RN), medidas devem ser instituídas em serviços de assistência ao parto e mantidas até que todas as lesões tenham sido resolvidas e uma nova camada de pele tenha se formado, mesmo que esse período não tenha sido concluído até a alta e o isolamento seja continuado em ambiente domiciliar. Orienta-se [1,4,6]:

• desaconselhar o contato pele a pele entre a mãe e o RN; 
• fazer exame macroscópico do RN imediatamente após o nascimento; 
• dar banho no RN imediatamente após o parto e, quando o recém nascido apresentar lesões, realizar higiene cuidadosa com água e sabão e não romper vesículas, quando presentes;
• quando disponível, coletar swab de orofaringe e de eventuais lesões cutâneas do RN;
• informar à mulher sobre os riscos da infecção e da necessidade de manter mãe e filho em quartos separados durante a fase de isolamento materno; 
• se, por qualquer motivo, não for possível manter a mãe e o RN em quartos separados, precauções estritas devem ser seguidas durante o contato mãe-filho:
  • o RN deve estar totalmente vestido ou envolto por um cobertor. Após o contato, a roupa ou cobertor deve ser imediatamente substituídos;
  • a mãe deve usar luvas e avental, deixando coberta toda área de pele abaixo do pescoço;
  • a mãe deve usar uma máscara cirúrgica bem ajustada à face, cobrindo nariz e boca.

É importante destacar que o planejamento da alta deve levar em consideração a duração do isolamento, a capacidade de aderir estritamente às precauções de isolamento recomendadas e a disponibilidade de outras pessoas para auxiliar nos cuidados com o RN [1,6]. Além disso, pacientes em isolamento por Mpox podem experimentar um aumento do estresse devido à separação de seus recém-nascidos e pode haver sintomas de depressão pós-parto [6].

Se a testagem do RN tiver sido realizada e o resultado for positivo, as medidas de isolamento da criança podem ser suspensas, recomendando-se a permanência com a mãe. Deve ser mantido monitoramento diário domiciliar a partir da data da coleta do exame e, se surgirem sinais ou sintomas, considerar internação, conforme recursos e referências locais. Caso o teste seja negativo, deve-se manter o monitoramento pelo menos 1 vez a cada 5 dias durante 21 dias. Em caso de sintomas prodrômicos sem erupção mucocutânea, repetir swab orofaríngeo, e, se lesões mucocutâneas, seguir fluxo de caso suspeito [1,4]. 

Em lactantes com Mpox, deve-se avaliar individualmente a necessidade de suspensão temporária do aleitamento e o tempo dessa suspensão, conforme o quadro clínico materno e alternativas aceitáveis disponíveis para a nutrição do RN. Quando optado pela interrupção do aleitamento, um cuidador saudável deve alimentar o RN com leite humano pasteurizado ou fórmula infantil. Mulheres que estão amamentando devem receber apoio para a ordenha do leite e manipulação da mama, a fim de manter a produção de leite e evitar infecções bacterianas secundárias. Devido à incerteza quanto à transmissibilidade do vírus mpox, o leite ordenhado não deve ser oferecido ao RN enquanto durar o isolamento [5].  Os critérios para a retomada do aleitamento devem ser os mesmo da descontinuação do isolamento (até que todas as lesões desapareçam, haja queda das crostas e uma nova camada de pele se forme) [2,12].

Em gestantes e puérperas assintomáticas em que há suspeita de exposição ao vírus mpox, por contato com caso suspeito provável ou confirmado, deve-se testar com qPCR para mpox em swab orofaríngeo no 6° dia após a exposição. Se teste negativo, deve-se manter monitorização clínica e considerar novo swab de orofaringe caso apareçam manifestações prodrômicas (como febre e adenomegalia, sem erupção cutânea) em até 21 dias após o contato. Se teste positivo, procede-se com o isolamento domiciliar por pelo menos 21 dias com automonitorização da temperatura axilar e das lesões cutâneas e telemonitoramento/monitoramento diário telefônico ou presencial pela equipe de saúde, conforme recursos disponíveis [1,4].

A vacinação pós-exposição de risco para pessoas entre 18 a 49 anos que tiveram contato direto ou próximo com casos suspeitos ou confirmados de Mpox está disponível no Brasil. Apesar de não existirem dados de segurança em gestantes e lactantes, a MVA-BN Jynneos é uma vacina contendo vírus não replicante e estudos em animais não demonstraram toxicidade ao feto. Dessa forma, é considerada segura e pode ser realizada quando houver exposição de alto risco, em decisão compartilhada [13]. Para mais informações, veja aqui.

Confira a seguir outros materiais que abordam o tema Mpox:

• É necessário realizar o isolamento de pessoas que tiveram contato com casos suspeitos ou confirmados de Mpox ?
• Como é realizado o diagnóstico laboratorial da Mpox?
• Como orientar o isolamento domiciliar de pacientes com Mpox?

Este conteúdo é destinado para profissionais de saúde e tem por objetivo fornecer informações atualizadas e baseadas em evidências científicas.

A telessaúde, ao promover apropriação tecnológica sustentada em evidências, atua como eixo organizador de sistemas de saúde centrados nas pessoas. A telemedicina é uma inovação que tem o potencial de transformar a Atenção Primária à Saúde (APS), otimizar seu funcionamento, conectar pessoas e viabilizar o acesso universal, equânime e integral, qualificando o SUS! Vamos juntos?

Referências:

1. Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Atenção Primária à Saúde, Departamento de Saúde Materno Infantil, Coordenação-Geral de Saúde Perinatal e Aleitamento Materno. Nota Técnica no 46/2022-CGPAM/DSMI/SAPS/MS [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2022. Disponível em: https://egestorab.saude.gov.br/image/?file=20220801_O_SEIMS-0028381567-NotaTecnicagraviadsmonkeypoxfinal_1567282545601784855.pdf.
2. Centers for Disease Control and Prevention. Update for Clinicians on Monkeypox in People with HIV, Children and Adolescents, and People who are Pregnant or Breastfeeding [Internet]. Georgia: CDC; 2022 [citado 27 de março de 2023]. Disponível em: https://emergency.cdc.gov/han/2022/pdf/cdc_han_472.pdf.
3. World Health Organization. Clinical management and infection prevention and control for monkeypox: interim rapid response guidance [Internet]. Geneva: WHO; 2022 [citado 27 de março de 2023]. 56 p. Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-MPX-Clinical-and-IPC-2022.1.
4. Ministério da Saúde (Brasil). Monkeypox: orientações técnicas para a assistência à saúde [Internet]. Versão. 1. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2022 [citado 27 de março de 2023]. 47 p. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/variola-dos-macacos/publicacoes/protocolos-1/monkeypox-orientacoes-tecnicas-para-a-assistencia-a-saude/view.
5. Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Atenção Primária à Saúde, Departamento de Saúde da Família, Coordenação-Geral de Garantia dos Atributos da Atenção Primária. Nota informativa no 6/2022-CGGAP/DESF/SAPS/MS [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; jun 28, 2022 p. 9. Disponível em: https://egestorab.saude.gov.br/image/?file=20220707_N_SEIMS-0027761288-NotaInformativa-Monkeypoxcompressed_2689728990280792060.pdf.
6. Centers for Disease Control and Prevention. Clinical Considerations for Mpox in People Who are Pregnant or Breastfeeding [Internet]. Georgia: CDC; 2023 [citado 27 de março de 2023]. Disponível em: .
7. Centers for Disease Control and Prevention. Clinical Considerations for Treatment and Prophylaxis of Mpox Infection in People Who are Immunocompromised [Internet]. Georgia: CDC; 2023 [citado 27 de março de 2023]. Disponível em: .
8. Pittman PR, Martin JW, Kingebeni PM, Tamfum JJM, Wan Q, Reynolds MG, et al. Clinical characterization of human monkeypox infections in the Democratic Republic of the Congo [Internet]. Infectious Diseases (except HIV/AIDS); 2022 maio [citado 27 de março de 2023]. Disponível em: http://medrxiv.org/lookup/doi/10.1101/2022.05.26.22273379.
9. Mbala PK, Huggins JW, Riu-Rovira T, Ahuka SM, Mulembakani P, Rimoin AW, et al. Maternal and Fetal Outcomes Among Pregnant Women With Human Monkeypox Infection in the Democratic Republic of Congo. The Journal of Infectious Diseases [Internet]. 1o de novembro de 2017 [citado 27 de março de 2023];216(7):824–8. Disponível em: http://academic.oup.com/jid/article/216/7/824/4348689.
10. Ministério da Saúde (Brasil), Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Diretoria Colegiada. Resolução no 608, de 25 de fevereiro de 2002 [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; fev 25, 2022. Disponível em: https://www.in.gov.br/web/dou.
11. Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Vigilância em Saúde. Plano de contingência Nacional para Monkepox: Centro de Operações de Emergência em Saúde Pública: COE Monkeypox. Versão 2. [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2022 [citado 27 de março de 2023]. 32 p. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/svsa/resposta-a-emergencias/coes/monkeypox/plano-de-contingencia/plano-de-contingencia/view.
12. Isaacs SN, Shenoy ES, Goldfarb IT. Treatment and prevention of mpox (monkeypox) [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 2023 [citado 27 de março de 2023]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/treatment-and-prevention-of-mpox-monkeypox.
13. Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente, Departamento de Imunização e Doenças Imunopreveníveis. Informe Técnico Operacional de Vacinação Contra a Mpox [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; mar, 2023 p. 34. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/variola-dos-macacos/publicacoes/informativos/informe-tecnico-operacional-de-vacinacao-contra-a-mpox/view.

Como citar este documento:

Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia, TelessaúdeRS. Rio Grande do Sul, Secretaria Estadual da Saúde.  Qual o manejo de gestantes, puérperas e lactantes com Mpox?  Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS; 18 ago. 2023 [atualizada em 27 mar. 2023, citado em “dia, mês abreviado e ano da citação”]. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/qual-o-manejo-de-gestantes-puerperas-e-lactantes-com-monkeypox/