Como abordar um paciente em uso de varfarina com RNI acima do alvo terapêutico?

A abordagem de pacientes que apresentam resultado da razão normalizada internacional (RNI) acima do alvo terapêutico deve ser feita levando-se em consideração a RNI atual, o risco de sangramento e o risco de novo evento tromboembólico (fluxograma 1) [1,2,3].

Fluxograma 1. Abordagem de pacientes com RNI acima do alvo terapêutico.

*Pacientes que tinham RNI estável anteriormente e que apresentam RNI até 3,3 (ou 3,8, para aqueles pacientes em que o alvo é até 3,5) podem ter seu tratamento mantido e a dosagem repetida em uma a duas semanas [4].
**Deve-se administrar vitamina K se o paciente tiver alto risco de sangramento. Se o paciente tiver alto risco de sangramento e não houver disponibilidade de vitamina K na APS, o paciente deve ser encaminhado para emergência [5]. A vitamina K está disponível na apresentação de ampolas com solução injetável cujo conteúdo pode ser ingerido por via oral [6].

Fonte: adaptado de Gazzana et al. (2014), Wigle et al. (2013), Hull e Garcia (2022) e Dynamed (2018) [1,2,5,7].

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Pacientes com sangramento ativo devem ser encaminhados para atendimento em emergência para tratamento com vitamina K endovenosa, plasma e/ou fatores de coagulação conforme a gravidade do quadro [1,5,7].

Se o paciente não tiver sangramento ativo, o primeiro passo para o controle da RNI supraterapêutica é suspender temporariamente a varfarina conforme o seu valor: 

• • Pacientes com RNI maior ou igual a 9: suspender duas doses de varfarina. O uso de vitamina K está claramente indicado se o paciente tiver alto risco de sangramento (quadro 1) [5,7] . Deve-se administrar 2,5 a 5 mg por via oral. A vitamina K está disponível em ampolas que podem ser quebradas e seu conteúdo administrado por via oral. Após atingir a RNI alvo, reiniciar varfarina com dose total semanal reduzida em 15 a 20%  [7]. Se o paciente tiver alto risco de sangramento e não houver disponibilidade de vitamina K na APS, o paciente deve ser encaminhado para emergência [5].
  • Pacientes com RNI entre 4,1 e 8,9: omitir uma ou duas doses de varfarina. São candidatos a receber vitamina K se apresentarem fatores de risco para sangramento, conforme o Quadro 1 [5]. A dose indicada nessa situação é de 2,5 mg por via oral. Após atingir a RNI alvo, reiniciar varfarina com dose  total semanal reduzida em 10 a 15% [7]. 
  • Pacientes com RNI abaixo de 4: se RNI até 3,5, reduzir a dose total semanal de varfarina em até 10%; se RNI entre 3,5 e 4,0, considerar omitir a dose do dia e reduzir a dose total semanal da varfarina em 15% [7]. Pacientes que tinham com RNI estável anteriormente e que apresentam RNI até 3,3 (ou 3,8, para aqueles pacientes em que o alvo é até 3,5) podem ter seu tratamento mantido e a dosagem repetida em uma a duas semanas [4].

A vitamina K não parece interferir no risco de sangramento, mas diminui o tempo até a redução do valor da RNI [5,8]. 

A seguir, devem-se avaliar fatores que possam causar o aumento da RNI:

• interações medicamentosas (quadro 2); 
• uso de dose equivocada;
• alterações dietéticas (Veja mais aqui);
• perda de função renal [5,7,9]. 

Deve-se revisar também a necessidade de manter a anticoagulação após consideração dos fatores de risco para sangramento e para novo evento tromboembólico (veja quadro 1) [1,5]. É possível discutir com o paciente o uso de outro anticoagulante que não precise de monitoramento da RNI, como os anticoagulantes orais diretos (se indicados para a condição que levou à anticoagulação). No entanto, estes apresentam custo elevado [7].

 As 3 primeiras semanas são o período de maior instabilidade após início ou modificação de dose, portanto recomenda-se repetir o exame uma vez por semana até atingir o RNI alvo, e novamente em 15 dias após atingir o alvo. No seguimento, repetir a medida a cada 4 semanas. Pacientes com doses estáveis há mais de 3 meses podem ter intervalos de medidas de até 12 semanas [1]).

Quadro 1. Fatores de risco para sangramento e evento tromboembólico.

*3 ou mais pontos no HAS-BLED indicam risco elevado de sangramento.

Fonte: adatado de Gazzana et al. (2014), Hull e Garcia (2022), Lip et al. (2011), Hindricks et al. (2021) e Tomaselli (2020) [1,5,11,12,13].

Quadro 2. Interações farmacológicas com a varfarina.

* Diversos medicamentos aumentam o risco de sangramento pela sua atividade antiplaquetária ou anticoagulante (aspirina, salicilatos, AINE, heparina).

** Corticosteroides e fenitoína têm efeitos variáveis na RNI.

Fonte: adaptado de Wigle et al. (2013) [2].

Usar a mesma dose de varfarina todos os dias é preferível a usar dosagem em dias alternados, por favorecer a aderência e reduzir erros na tomada da medicação [3]. Caso alguma dose seja esquecida, o paciente deve ser instruído a tomá-la assim que possível; caso tenha se passado mais de um dia, manter o uso da dose habitual sem complementar a dose faltante. Avaliar a habilidade do paciente para partir comprimidos ao meio quando definir a posologia [14].

Este conteúdo é destinado para profissionais de saúde e tem por objetivo fornecer informações atualizadas e baseadas em evidências científicas.

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Referências:

1. Gazzana MB, Amon LC, Rhode LE. Manejo ambulatorial do paciente anticoagulado. In: Duncan BB, Schmidt MI, Giuliani ERJ, Duncan MS, Giuliani C, editores. Medicina Ambulatorial: Condutas de Atenção Primária Baseadas em Evidências. 4a ed. Artmed; 2014. p. 979–91.
2. Wigle P, Hein B, Bloomfield HE, Tubb M, Doherty M. Updated guidelines on outpatient anticoagulation. Am Fam Physician. 2013 Apr 15;87(8):556–66.
3. Dynamed. Record nº T219076, Vitamin K antagonist management [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services; 1995 [atualizado em 30 Nov 2018, citado em 28 Mar 2022]. Disponível em: https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T219076.
4. Holbrook A, Schulman S, Witt DM, Vandvik PO, Fish J, Kovacs MJ, et al. Evidence-based management of anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e152S-184S. Doi 10.1378/chest.11-2295.
5. Hull RD, Garcia DA. Management of warfarin-associated bleeding or supratherapeutic INR [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 21 Feb 2022 [citado em 28 Mar 2022]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/management-of-warfarin-associated-bleeding-or-supratherapeutic-inr.
6. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Brasil). Consultas. Bulário Eletrônico. Brasília, DF; [2022?] [citado em 28 Mar 2022]. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/.
7. Dynamed. Record nº T114834, Anticoagulation reversal [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services; 1995 [atualizado em 5 Dez 2018, citado em 28 Mar 2022]. Disponível em: https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T114834.
8. Witt DM, Nieuwlaat R, Clark NP, Ansell J, Holbrook A, Skov J, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: optimal management of anticoagulation therapy. Blood Adv. 2018 Nov 27;2(22):3257–91. Doi 10.1182/bloodadvances.2018024893.
9. Hull RD, Garcia DA, Vazquez SR. Biology of warfarin and modulators of INR control [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 22 Dec 2021 [citado em 17 Dez 2020]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/biology-of-warfarin-and-modulators-of-inr-control.
10. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS). Como iniciar anticoagulação com varfarina na Atenção Primária à Saúde? Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS; 28 Mar 2022 [citado em 28 Mar 2022]. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/ps-anticoagulacao-varfarina/.
11. Lip GYH, Frison L, Halperin JL, Lane DA. Comparative validation of a novel risk score for predicting bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: the HAS-BLED (hypertension, abnormal renal/liver function, stroke, bleeding history or predisposition, labile INR, elderly, drugs/alcohol concomitantly) score. J Am Coll Cardiol. 2011 Jan 11;57(2):173-80. Doi 10.1016/j.jacc.2010.09.024.
12. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb;42(5):373-498. Doi 10.1093/eurheartj/ehaa612.
13. Tomaselli GF, Mahaffey KW, Cuker A, Dobesh PP, Doherty JU, Eikelboom JW, et al. 2020 ACC expert vonsensus decision pathway on management of bleeding in patients on oral anticoagulants. J Am Coll Cardiol. 2020;76:594-622. Doi 10.1016/j.jacc.2020.04.053.
14. Queensland Government (Australia). Department of Health. Guidelines for warfarin management in the community: January 2016. Brisbane; May 2016 [citado em 28 Mar 2022]. Disponível em https://www.health.qld.gov.au/__data/assets/pdf_file/0025/443806/warfarin-guidelines.pdf.

Como citar este documento:

Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS). Como abordar um paciente em uso de varfarina com RNI acima do alvo terapêutico? Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS; Mar 2022 [citado em “dia, mês abreviado e ano da citação”]. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/como-abordar-um-paciente-em-uso-de-varfarina-com-rni-acima-do-alvo-terapeutico/.