Como iniciar anticoagulação com varfarina na atenção primária à saúde?

25/11/2016

Iniciar varfarina 5 mg 1 comprimido ao dia e solicitar uma medida de tempo de protrombina (TP INR) entre 5 e 7 dias após início do tratamento.  Pacientes com alto risco de sangramento (tabela 1) pode-se iniciar com dose mais baixa de varfarina (2,5 mg/dia). É importante que o paciente seja reavaliado logo após coleta do exame e disponibilidade do resultado (no mesmo dia ou dia seguinte), para evitar complicações do uso de uma dose supra-terapêutica.

Tabela 1

Alto risco de sangramento devido elevada sensibilidade ao inibidores da vitamina K INR pré-tratamento > 1,5
Idade > 65 anos
Cirrose
Insuficiência Cardíaca descompensada
Câncer
Hipertireoidismo
Desnutrido com albumina <2

Fonte: adaptado de Duncan et al., Medicina Ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências, 2013.

 

Com o resultado do TP podemos estimar a dose semanal de varfarina (tabela 2). Exemplo: Iniciado varfarina e coletado TP INR 7 dias após, pela manhã, com resultado de 1,8. Considerar, para soma da dose total do período, somente as doses administradas nos dias anteriores (6 x 5 mg = 30mg). Nesse caso que o TP está fora do alvo terapêutico (entre 1,51 e 1,99), adicionar 10% na dose total semanal (30mg x 110%=33mg), e ajustar a prescrição para uso dessa dose dividido entre os 7 dias da semana (nesse exemplo poderia ser prescrito 1cp – 5mg de segunda a sábado, e 0,5 cp no domingo).

Tabela 2: Ajuste de dose de varfarina no seguimento

INR Conduta
< 1,5 Adicionar 15% na Dose Total Semanal (DTS)
1,51 a 1,99 Adiciona 10% na Dose Total Semanal
2,0 a 3,0 Manter a Dose Total Semanal
3,01 s 3,99 Reduzir a DTS em 10% para aqueles pacientes que o alvo é entre 2,0 e 3,0.
4,0 a 4,99 Suspender a dose do dia e reduzir DTS em 10%.
> 5,0 Individualizado conforme risco de sangramento

Fonte: adaptado de Duncan et al., Medicina Ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências, 2013.

 

As 3 primeiras semanas são o período de maior instabilidade, portanto recomenda-se repetir o exame uma vez por semana até atingir o INR alvo, e novamente em 15 dias após atingir o alvo conforme patologia de base (tabela 3). No seguimento, repetir a medida a cada 4 semanas. Pacientes com doses estáveis há mais de 3 meses podem ter intervalos de medidas de até 12 semanas. Pacientes com INR estável em exames anteriores e que apresentam na consulta TP com valor entre 1,8 e 3,3 não devem ter seu tratamento modificado.

Tabela 3: Alvo do TP INR

2,0 – 3,0 2,5  – 3,5
Fibrilação/Flutter  atrial Tromembolismo venoso recorrente
Tromboembolismo venoso/TEP Valvula mitral metálica
Válvula aórtica metálica
Bioprótese mitral (3 meses)
Sind. Anticorpo antifosfolipídeo

Fonte: adaptado de Wigle et al., Updated Guidelines on Outpatient Anticoagulation. American Family Physician, 2013.
Pacientes com indicação de anticoagulação por Trombose Venosa Profunda ou Tromboembolisto Pulmonar recente tem indicação de uso concomitante de heparina até atingir o alvo do INR.

 

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Teleconsultoria respondida por: Priscila Raupp da Rosa, Cardiologista e Teleconsultora do TelessaúdeRS-UFRGS. Doutoranda em Cardiologia e Ciências Cardiovasculares pela UFRGS. Especializada em Cardiologia pela PUCRS e em Clínica Médica pelo HCPA. Graduada em Medicina pela UFRGS.

 

Referências

DUNCAN, B. B.; SCHMIDT, M. I.; GIUGLIANI, E. R. J. (Org.). Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. p. 979-989.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. Diretrizes brasileiras de antiagregantes plaquetários e anticoagulantes em cardiologia. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Rio de Janeiro, v. 101, n. 3, Supl. 3, Set. 2013. Disponível em: <http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2013/Diretriz_Antiagregantes_Anticoagulantes.pdf>. Acesso em: 22 nov. 2016.

WIGLE, P. et al. Updated Guidelines on Outpatient Anticoagulation. American Family Physician, Kansas City,v.87, n. 8, Apr.  2013. Disponível em: <http://www.aafp.org/afp/2013/0415/p556.html>. Acesso em: 25 Nov. 2016.

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