Os Comitês de Ética Hospitalar


Os Comitês de Ética Hospitalar/Goldim&Francisconi

Prof. José Roberto Goldim
Prof. Carlos Fernando Francisconi


Descritores: tomada de decisão, bioética, educação.
Subject headings: decision making, bioethics, education.

Introdução

Atualmente, em função de exigências sociais, culturais ou legais, existem diferentes tipos de comissões de ética atuando no âmbito das instituições de saúde . As primeiras a surgir foram as Comisões de Ética e Deontologia Médica, seguidas pelas de Enfermagem. Após surgiram as Comissões de Ética em Pesquisa em Saúde e, mais recentemente, as Comissões de Bioética.

As Comissões de Ética e Deontologia Médica ou de Enfermagem tem por objetivo zelar pelo cumprimento dos Deveres e direitos inerentes ao exercício profissional dos médicos ou enfermeiros, respectivamente.

As Comissões de Ética em Pesquisa em Saúde, previstas nas Normas de Pesquisa em Saúde do Conselho Nacional de Saúde, visam avaliar a adequação ética dos projetos de pesquisa que envolvam seres humanos. No HCPA esta Comissão também avaliam projetos de pesquisa que envolvam o uso de animais.

As Comissões de Bioética tem por finalidade refletir e avaliar questões e dilemas morais oriundos da prática e dos procedimentos realizados no âmbito da instituição. Cabe salientar que não é atribuição deste tipo de Comissão discutir sobre as políticas institucionais de alocação de recursos.

Desta forma, são diferentes foros de discussão, com diferentes objetivos. Neste artigo serão abordados apenas os aspecxtos relativos às Comissões de Bioética, ou como alguns preferem denominar, os Comitês de Ética Hospitalar.


Origem dos Comitês de Ética Hospitalar

A origem dos Comitês de Bioética ou de Ética Hospitalar pode ser melhor descrita a partir de fatos e propostas ocorridas nos Estados Unidos da América do Norte, a partir da década de 60. Outras propostas, sem a mesma repercussão mundial, surgiram em diferentes países do mundo.

A partir de 1962, em Seattle/EEUU, inúmeras discussões surgiram com a possibilidade de realização de diálise em pacientes renais crônicos. O excesso de pacientes e a carência de equipamentos fez com que fossem estabelecidos comitês, compostos por leigos, que estabeleciam critérios para a utilização dos mesmos. Devido a característica de decidir a cerca da sobrevida ou não dos pacientes, estas comissões passaram a ser denominadas, pela imprensa, de "Comitês Divinos". O Dr. Wilhelm Kolff, inventor do dialisador, questionou se "devemos aceitar o princípio de que a posição social deva determinar a seleção dos pacientes ? Devemos permitir diálise apenas em pacientes casados, que vão a igreja, tem filhos, tem emprego, bom salário e colaborem com ações comunitárias ?"(1)

Em fevereiro de 1968, Senador Walter Mondale propos ao Congresso Americano a criação de uma Comisão de Ciência da Saúde e Sociedade. Esta proposição foi devida, em grande parte, às discussões geradas pela realização do primeiro transplante cardíaco em seres humanos, realizado pelo Dr. Christian Barnard, em novembro de 1967, na África do Sul. O Senador Mondale afirmava que haviam questões éticas que deveriam ser discutidas por toda a sociedade (2).

O Dr. Barnard compareceu a esta Comissão, em 8 de março deste mesmo ano. Em seu depoimento, afirmou que os congressistas "estavam vendo fantasmas onde eles não existiam". Sobre a possibilidade de serem criadas de Comissões de Ética para avaliarem procedimentos realizados em hospitais, disse que "seriam um insulto aos médicos e um enorme retrocesso ao progresso" (2).

O Dr. Henry Beecher, que havia denunciado em 1966 inúmeros casos de artigos científicos publicados com inadequações éticas (3), também depôs nesta Comissão. Contrariando o Dr. Barnard, afirmou que a "ciência não é o valor maior ao qual todos os outros valores devem se subordinar... A ciência deve estar inserida em uma ordem de valores" (2).

Em 1973, Senador Edward Kennedy propos, igualmente ao Congresso Norte-Americano, a criação de uma Comisão sobre Qualidade da Assistência à Saúde - Experimentação em Humanos. Esta nova proposta foi desencadeada pelo impacto causado pela divulgação dos casos experimentos realizados em Tuskegee e no Hospital Geral da Universidade de Cincinnati. O primeiro foi um longo estudo, durou 40 anos, de acompanhamento de pacientes negros portadores de sífilis, que não receberam tratamento, como forma de acompanhar a evolução de seu quadro clínico (4). O segundo foi um estudo, patrocinado pelo Departamento de Defesa dos EEUU, sobre os efeitos de radiações sobre seres humanos, realizados com pacientes oncológicos (2). Como resultado desta comissão, surgiu uma nova comissão permanente, a Comissão Nacional para a Proteção de Seres Humanos, englobando os aspectos científicos e assistenciais. Em 1978, este comitê foi alterado e ampliado, recebendo a denominação de Comissão Presidencial para o Estudo de Problemas Éticos na Medicina e Pesquisa Biomédica e Comportamental (2).

A primeira sugestão de criação de Comitês de Ética em Hospitais, publicada em periódicos científicos, foi feita pela Dra. Karen Teel, que era pediatra. A sua proposta tinha por objetivo possibilitar um maior diálogo em situações clinicas individuais, como uma forma de dividir responsabilidades (6).

O caso Karen Ann Quinlan, desencadeou um disputa judicial entre os pais da paciente, que estava em estado vegetativo persistente, devido a causas nunca convenientemente esclarecidas, e o médico qua a estava assistindo, Dr. Morse. A fammília queria que a paciente fosse retirada do respirador e o médico se negava, argumentando que este recurso era necessário à sua sobrevivência e que a paciente não preenchia os critérios de morte cerebral. A sentença da Suprema Corte de New Jersey, proferida em 31 de março de 1976, designou que o Comitê de Ética do Hospital St. Clair deveria estabelecer o prognóstico da paciente e assegurar que a mesma nunca seria capaz de retornar a um "estado cognitivo sapiente" (2). O juíz da Suprema Corte de New Jersey presumiu, erradamente, que este hospital, assim como a maioria dos demais hospitais norte-americanos, possuia um Comitês de Ética que avaliasse tal tipo de situação (6). Como este Comitê não existia, foi constituído um especialmente para avaliar este caso. O resultado foi uma recomendação para a retirada da paciente do respirador. Cabe relembrar que a paciente sobreviveu ainda por nove anos após este episódio (2).

Neste mesmo ano de 1976, o Massachusetts General Hospital criou um subcomitê do Comitê de Cuidados Clínicos com a finalidade de revisar 15 casos de pacientes com câncer, sem possibilidade aparente de cura. Este Comitê foi formado por um psiquiatra, um advogado, uma enfermeira intensivista, um oncologista, um cirurgião e um leigo (5). Os membros do Comitê publicaram os resultados destas 15 revisões, causando um grande impacto no meio médico (8).

Dois médicos pediatras, Robertson e Frost, sugeriram, em artigo publicado em 1976, que, além dos pais e da equipe médica, um comitê de leigos e médicos avaliasse os casos de recém nascidos malformados para aprimorar o processo de tomada de decisão (9).

Em 1983, a Comissão Presidencial para o Estudo dos Problemas Éticos na Medicina e na Pesquisa Biomédica e Comportamental dos EEUU incentivou a criação dos comitês de ética em hospital. Esta sugestão consta no relatório Decidindo a Interrupção do Tratamento de Suporte à Vida (2,5).

Devido a repercussão do caso Baby Doe, ocorrido em 1982, o Governo Norte-Americano recomendou formalmente, em 1984, a criação de comites de revisão de cuidados pediátricos, provocando um crescimento generalizado no número de comitês hospitalares de ética (5). O caso Baby Doe foi uma outra disputa judicial entre os pais de um bebe com malformações múltiplas, que não autorizaram a realização de uma cirurgia, necessária à sua sobrevivência, e o cirurgião que insistia na sua indicação (2).

Em julho de 1987, entrou em vigor uma lei, no estado de Maryland, obrigando a criação de comitês consultivos em hospitais, com o objetivo de assessorar na tomada de decisão em doenças com risco de vida. Em 1990 esta lei ampliou esta abrangência para os asilos de velhos (5). Esta foi a primeira vez que uma lei obrigava as instituições hospitalares a constituírem comitês de bioética.

O Manual para Credenciamento de Hospitais Norte-Americanos, publicado em 1992 atribuía o escore mais alto aos hospitais que tivessem um mecanismo local de consideração dos aspectos éticos que surgem no cuidado dos pacientes e promover educação de cuidadores e pacientes sobre problemas éticos em assistência à saúde. Estas atividades devem ser realizadas por diferentes de profissionais de saúde. Por mecanismo local pode ser entendido um comitê de ética, um fórum ético, serviços de consultoria ou uma combinação destes (5). Vale salientar que, neste mesmo ano, cerca de 70% dos hospitais com mais de 200 leitos e 33% dos com menos de 200 leitos tinham Comitês de Ética Hospitalar. Assim, nos EEUU cerca de 50% dos 6000 hospitais tinham comitês estabelecidos.

Em 1994, a Associação Americana de Hospitais (AHA) propôs que cada hospital constituísse um comitê de ética, apesar da Comissão Presidencial não mais fazer tal recomendação, mantendo a de que os hospitais tenham programas de educação, consultoria e revisão ética para os casos difíceis. Esta é, igualmente, a atual posição da Comissão de Credenciamento dos Hospitais Norte-Americanos (7).


Situação Atual

Atualmente, o modelo norte-americano de Comitê de Ética Hospitalar se espalhou pelo mundo, contudo críticas vem sendo feitas quanto a sua abrangência e funcionamento.

As funções de um Comitê de Ética Hospitalar, segundo a proposição norte-americana, seriam as de:

a) revisar casos para confirmar o diagnóstico ou o prognóstico de uma condição de um paciente;

b) revisar as decisões tomadas pelo médico ou responsável legal sobre tratamentos específicos;

c) tomar decisões sobre tratamentos adequados para pacientes incapazes;
d) promover programas educacionais gerais para todos os membros da instituição sobre como identificar e solucionar questões éticas;
e) formular políticas para serem seguidas pelos integrantes da instituição em certos casos difíceis;
f) servir como consultores para médicos, pacientes, familiares na tomada de decisões éticas específicas (7).

Vários questionamentos podem ser feitos às três primeiras funções. O primeiro, e talvez mais importante, seja o relativo a questão do poder decisório destes Comitês. Tanto a Corte de New Jersey como a AHA entendem que os Comitês de Ética tem poder decisório. A primeira com o objetivo de avaliar os casos de pacientes incapazes e a segunda para conter gastos oriundos do uso da alta tecnologia no disgnóstico e tratmento. A Comissão Presidencial, atualmente, entende que os Comitês não obrigatoriamente tenham poder decisório (7). Alguns pontos podem ser levantados, com relação a questão de o Comitê ter ou não poder decisório:

a) o Comitê sendo deliberativo retira a decisão ética e médica de quem é realmente responsável pela mesma. Ao tratar pessoas que estão morrendo, o médico tem que tomar decisões éticas baseado-se em fatos médicos. O paciente, ou a sua família, caso esteja incapaz de tomar decisões por si próprio, também tem responsabilidades éticas;
b) dando poder decisório ou revisional ao Comitê, o processo de tomada de decisões éticas fica diluído, ao invés de fortalecido, prejudicando, talvez, a busca do bem do paciente. Uma decisão que é de todos pode ser de ninguém. A decisão sendo repassada a um comitê pode agregar novos fatores, tais como os econômicos, que podem gerar um incremento na complexidade das decisões e deslocando a questão do seu objetivo central;
c) os comitês tendo poder decisório ou revisional sobre pacientes que estão morrendo, por exemplo, podem vir a ter sua abrangência ampliada para avaliar o uso de alta tecnologia em diagnóstico e terapêutica (7).

Os comitês de ética não podem ser o único local do hospital com responsabilidade ética. Além dos profissionais de saúde, dos pacientes e seus familiares, o diretor do hospital, o seu conselho diretor, os próprios gerentes da área adminsitrativa tem responsabilidades éticas para com a dignidade humana dos pacientes, através das medidas adotadas no desempenho de suas funções (10).

Uma outra alternativa, além dos Comitês de Ética Hospitalar, seria a de incorporar ao quadro de profissionais das instituições especialistas em bioética para atuarem diretamente com os pacientes e com as equipes (11).

Alguns autores propõem que sejam contituídos Grupos de Consultoria Bioética, formados por 3 ou 4 profissionais de diferentes áreas, com diferentes capacitações, com formação em bioética, que possam auxiliar seus colegas, pacientes e familiares na reflexão de problemas éticos (11). Outra alternativa seria a realização de reuniões clínico-éticas, com a participação de todos os segmentos envolvidos, com o objetivo principal de educar a todos na utilização de critérios eticamente adequados no processo de tomada de decisão (12).


O Programa de Atenção aos Problemas de Bioética do HCPA

Tomando por base os fatos até aqui expostos, os crescentes questionamentos oriundos das situações reais vividas na instituição e a experiência no acompanhamento ético dos projetos de pesquisa, o Hospital de Clínicas de Porto Alegre, em 1993, implantou o Programa de Atenção aos Problemas de Bioética, pioneiro em um hospital brasileiro.

Este Programa tem por objetivo refletir sobre os dilemas morais resultantes da prática e dos procedimentos realizados no HCPA. Para implantar as ações do Programa, foi constituído um Grupo de Trabalho, sem poder deliberativo, formado por médicos, de diferentes especialidades, enfermeira, biólogo, assistente social, administrador, filósofo e advogado, sendo estes dois últimos não vinculados a instituição. O Grupo, a princípio, desenvolveu inúmeras atividades internas voltadas ao estudo de questões bioéticas, propôs questionamentos à Vice-Presidência Médica visando estabelecer critérios para a implantação de rotinas e procedimentos.

Com a definição clara das finalidades do Programa, foram iniciadas atividades de consultoria e de educação. As consultorias são dadas sempre de forma coletiva, com a participação de 3 a 4 membros do Grupo de Trabalho, ou quando possível, na sua composição plena, durante sua reunião mensal ordinária, Diferentes áreas assistencias, médicas e de enfermagem, demandaram questões para serem avaliadas, todas resultando em recomendações, por parte do Grupo de Trabalho.

As atividades educacionais programadas visam atender aos profissionais de saúde da própria instituição e aos participantes dos programas de educação médica continuada realizados no HCPA, em conjunto com a Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Este é o grande objetivo do Programa de Atenção aos Problemas de BIoética, a busca constante do aprimoramento na reflexão conjunta de dilemas morais com os profissionais, pacientes e familiares, e a disseminação de conhecimentos, habilidades e atitudes adequadas aos princípios éticos sobre os quais se fundamentam os cuidados de saúde prestados pelo HCPA.

É importante que os profissionais da área da saúde tenham presente, que nas nossas profissões, ciência e tecnologia são fundamentais, mas se não houver um embasamento ético-moral adequado para o uso das mesmas sérios problemas para os pacientes, profissionais e para a sociedade como um todo poderão ocorrer. Em termos operacionais, isto significa que todos nós devemos estar prontos a justificar moralmente nossas ações, mesmo que, em princípio, elas sejam técnica e cientificamente corretas.

O nosso Programa de Atenção aos Problemas de Bioética oferece as condições para que os profissionais da área da saúde que tenham dilemas morais frente a uma situação específica na sua prática, venham compartilhá-las com um grupo interdisciplinar. Desta forma, poderá surgir, a partir desta discussão, a melhor solução possível na defesa dos interesses dos pacientes.


Referências Bibliográficas

1 Childress JF. Who shall live when not all can live ? In:Edwards RB, Graber GC. Bioethics. Chicago: Harcourt, 1988:749.

2 Rothman D. Strangers at the bedside. New York: Basicbooks, 1991:168-84.

3 Beecher HK. Ethics and Clinical Research. NEJM 1966;274:1354-60.

4 Vieira S, Hossne WS. Experimentação com Seres Humanos. São Paulo: Moderna, 1987:47.

5 Mccarrick PM. Ethics committees in hospitals. Kennedy Institute of Ethics Journal 1992;2(3):285-306.

6 Teel K. The physician's dilemma; a doctor's view: what the law should be. Baylor Law Review 1975;27:6-9.

7 deBlois J, Norris P, O'Rourke K. A primer for health care ethics. Washington: Georgetown, 1995:151.

8 Clinical Care Committee. Optimum care for hopeleslly ill patients. NEJM 1976;295(7):362-4.

9 Robertson JA, Frost N. Passive euthanasia of defective newborn infants: legal considerations. J Ped 1976;88(5):883-9.

10 Glaser JW. Hospital ethics committees: one of many centers of responsibility. Theoretical Medicine 1989;10(4):275-88.

11 Swenson MD, Miller RB. Ethics case review in health care institutions: committees, consultants or teams ? Archives of Intenal Medicine 1992;152(4):694-7.

12 Libow LS et al. Ethics rounds at nursing home: an alternative to an ethics committee. J Am Geriat Soc 1992:40(1):95-7.


Publicação original:
Goldim JR, Francisconi CF. Os comitês de ética hospitalar. Revista de Medicina ATM 1995;15(1):327-334.


Módulo 1 do Curso: Comitês de Ética em Pesquisa
Comitês de Bioética (aula - disciplina de Bioética I)
Textos, resumos e Definições
Página de Abertura - Bioética
©Goldim/97