A descoberta de um novo coronavirus, o 2019-nCov, mais tarde denominado de SARS-CoV-2 pela Organização Mundial da Saúde (OMS), e a pandemia que está em curso deram início a um período de grandes incertezas quanto à transmissibilidade materno-fetal e parental do vírus, seus efeitos sobre o feto e sobre o recém-nascido. Por outro lado, o cuidado neonatal tem sido exposto à influência de dois paradigmas expressivos, um deles envolvendo a integração da família aos cuidados intra-hospitalares do neonato e outro postulando que a humanização da atenção hospitalar ao recém-nascido depende de ações das equipes de saúde que transmitam à família a sensação de acolhimento durante a internação neonatal1,2,3,4,5,6,7,8,9,10.
Um cenário dicotômico, no qual, um prato da balança sustenta as hipóteses quase confirmadas sobre o coronavírus e o outro contém hipóteses sobre a relevância do convívio parental para a evolução positiva do recém-nascido. O que fazer, então, para conciliar a probabilidade de transmissão materno-fetal e parental do vírus com a manutenção sem causar prejuízo a essas duas linhas de cuidado, ameaçadas pelo conceito de isolamento/afastamento social amplamente recomendado como essencial para evitar a disseminação do vírus no nosso meio?
Essa é uma indagação muito difícil de responder quando a tomada de decisão transita entre hipóteses que demandam estudos para serem comprovadas ou refutadas.
Trata-se de uma revisão narrativa, cujo objetivo foi discorrer sobre o tema sem a pretensão de esgotá-lo. Os textos consultados constituem publicações de caráter científico, feitas em meio virtual aberto em 2020, com origem comprovada, em revistas científicas disponibilizadas no Google Acadêmico, de janeiro de 2020 até a presente data, com as seguintes palavras-chave, family centered care and NICU, coronavirus and newborn infant; coronavirus and breastfeeding, coronavirus and kangaroo care.
O que precisamos saber e como devemos proceder quando nos deparamos com a suspeita ou a confirmação da doença por SARS-CoV-2 em um neonato?
O SARS-CoV-2, segundo a Organização Mundial da Saúde em 11 de fevereiro de 2020, é um coronavírus humano pertencente à ordem Nidovirales, da família Coronaviridae e do gênero Alphacoronavirus ou Betacoronavirus que pode causar a COVID-19. Um vírus altamente infeccioso, a população geralmente é suscetível a ele e tem como vias de transmissão gotículas e contato respiratório. O período de incubação do vírus geralmente é de tres a sete dias, podendo demorar de um até 14 dias11. O ponto de origem do SARS-CoV-2 parece ter sido um mercado localizado na cidade chinesa de Wuhan; embora existam dúvidas sobre esse local ser a única fonte do vírus12.
Em relação à transmissibilidade materno-fetal, a partir da análise envolvendo 38 casos de gestantes com COVID-19 e seus recém-nascidos afirmou-se não haver confirmação de transmissão intra-uterina de SARS-CoV-2 em testes para rt-PCR e SARS-CoV-2 em amostras neonatais e placentárias13. Contudo, outra publicação alerta para a necessidade de um maior número de evidências, casos adicionais, para validar se a transmissão intra-uterina ou transplacentária da SARSCoV-2 entre as gestantes infectadas e seus fetos de fato não ocorre. Sobre as grávidas, indica avaliar e rastrear sintomas e fatores de risco para a COVID-19 em todas mulheres atendidas no hospital, tais como, viagens recentes, contato próximo com viajantes, febre, sintomas do trato respiratório superior ou inferior.
A suspeita de infecção no recém-nascido independe da presença de sintomatologia e recai sobre aqueles cujas mães têm histórico de infecção no período de 14 dias que antecede o parto e de 28 dias após o parto, e sobre os neonatos diretamente expostos ao contato com pessoas infectadas, sejam elas da família, prestadores de cuidados, equipe de saúde, visitantes, … Já, a confirmação da infecção pelo vírus se dá a partir de critérios etiológicos: presença de reação em cadeia da polimerase por fluorescência em tempo real (RT-PCR) positivas para o ácido nucleico SARS-CoV-2 a partir do sequenciamento genético do vírus obtido de amostras do trato respiratório ou do sangue altamente homólogo ao de amostras conhecidas do vírus14.
A transmissão vertical do vírus pelo aleitamento materno não foi descartada, podendo acontecer inclusive durante o período de incubação. Esse argumento fundamentou a orientação de desencorajar o aleitamento materno para recém-nascidos de mães com o diagnóstico da doença ou sob suspeita de; até que um resultado negativo para o vírus seja obtido. O mesmo cuidado se estende ao leite humano doado, alternativa que somente seria viável na presença de resultado negativo da doadora. A suspensão do aleitamento materno em função da suspeita e do diagnóstico da doença e, também, recomendam evitar o contato pele a pele precoce após o nascimento no caso de contato ou comprovação da doença15.
O relato de um caso remeteu à possibilidade de o bebê ter sido exposto à doença num espaço de 23 dias, contados a partir do diagnóstico da gestante até o nascimento. Resultados laboratoriais indicando inflamação e lesão hepática corroborando a hipótese de transmissão vertical. A infecção no momento do parto não pode ser completamente descartada, pois níveis elevados de IgM foram encontrados duas horas após o nascimento. Como se tratou de apenas um caso, os autores reforçam a necessidade de um número maior de casos e mais testes maternos e neonatais para a confirmação da transmissão vertical16.
O “Centers for Disease Control and Prevention” (CDC), em fevereiro de 2020, recomendou que neonatos de mães com COVID-19 confirmadas fossem incluídos no grupo sob investigação frente à possibilidade de transmissão por secreções respiratórias após o nascimento e maior risco de complicações graves no período neonatal.
Como medidas cabíveis para reduzir o risco de transmissão do vírus orientam, separar temporariamente a mãe com COVID-19 ou em investigação do seu bebê em quartos separados, devendo a equipe de saúde, assumir a responsabilidade de esclarecer e discutir a mãe sobre os riscos e benefícios do afastamento temporário do bebê, disponibilizar uma sala para isolar crianças em observação, considerar a limitação de visitas, com exceção de um dos pais ou de um cuidador saudável, instruir os membros (saudáveis) da família a assumirem os cuidados de higiene e alimentação do recém-nascido, vestindo equipamento de proteção individual (EPI), roupão, luvas, máscara facial e proteção para os olhos e, finalmente, orientar que todos da equipe saudáveis usem EPI para controle e prevenção de infecções.
A decisão de interromper a separação temporária entre mãe e bebê, segundo CDC deve ser tomada caso a caso entre equipes de saúde, médicos, especialistas em controle e prevenção de infecções e autoridades de saúde pública, considerando a gravidade, os sinais e sintomas da doença e os resultados dos testes laboratoriais do vírus.
Para a descontinuidade da separação temporária, recomendaram que sejam adotadas as precauções baseadas na transmissão para pacientes hospitalizados com COVID-19. Para a mãe sob suspeita ou confirmada que optar pelo alojamento conjunto com seu, recém-nascido ou quando essa modalidade for inevitável por limitações da instituição, recomendaram medidas para reduzir a exposição do bebê ao vírus, barreiras físicas entre a mãe e o recém-nascido e a distância de cerca de dois metros entre eles, por exemplo. Observaram que, na ausência de um familiar saudável para cuidar do bebê, toda mãe com suspeita ou confirmada para COVID-19 deveria colocar máscara facial e realizar a higiene das mãos antes de cada alimentação e de cada contato físico com o filho, a máscara facial deveria permanecer no lugar durante todo o contato com o recém-nascido8.
Publicação virtual de 10 de março de 2020, citando diretrizes do CDC para mulheres que amamentam, manifestou a incerteza sobre a transmissão da COVID-19 pelo leite materno porque apenas estudos limitados negaram a transmissão. Recomendou, por isso, que todas mães COVID-19 confirmadas, sintomáticas e sob investigação deveriam tomar as precauções possíveis para evitar a propagação do vírus ao bebê, lavar as mãos antes de tocar no bebê e usar uma máscara facial durante a amamentação; deveriam, também, lavar as mãos antes de tocar qualquer parte da bomba ou da mamadeira, durante o esgote do leite materno17.
Publicação da OMS, em março de 2020, revelou desconhecer a transmissão do virus para o feto em mulheres com a COVID-19, durante a gestação ou no momento do parto; por enquanto, afirmaram que o vírus não foi encontrado em amostras de liquido amniótico e de leite materno18. Em uma nota técnica conjunta, Ministério da Saúde, Fundação Oswaldo Cruz e Rede Brasileira de Bancos de Leite Humano, recomendaram manter a amamentação durante a infecção por COVID-19, sempre que as condições clínicas da mãe sejam favoráveis e ela manifeste o desejo de amamentar. A mãe infectada deveria ser muito bem orientada para cumprir todas medidas preventivas, a fim de reduzir a transmissão de gotículas respiratórias com o vírus enquanto estiver amamentando, esgotando as mamas ou cuidando da criança. Recomendaram a ajuda de outra pessoa saudável que, depois de treinada por profissional da saúde, oferecer o leite materno em copinho, xícara ou colher ao bebê19.
As orientações do CDC foram interpretadas como não taxativas quanto à separação do binômio mãe infectada e bebê, especialmente por afirmarem a insuficiência de dados disponíveis e por considerar decisiva a opinião das mães e das famílias sobre o assunto em publicação da “Harvard Scholl of Medicine”. Como a decisão dependeria, em última análise, da mãe e da família após serem instruídos claramente sobre os riscos da separação e dos possíveis benefícios. Argumentaram ser essencial ponderar sobre o risco reduzido e não absoluto de infecção grave por COVID-19 no recém-nascido, sobre o risco de comprometer a amamentação e suas consequências para famílias de baixa renda, sobre o risco de insegurança nutricional e sobre o risco do recém-nascido contrair outras infecções devido à não amamentação. Sugeriram que, talvez, “a separação faça mais sentido” para mães infectadas que não planejam amamentar e/ou aquelas que dispõem de melhores condições subjacentes de saúde para o filho”20,21.
A “separação física entre a mãe e o filho” foi cogitada na presença de infecção materna por influenza e instituída nos casos de mães com tuberculose pulmonar, segundo publicação de março de 2020. Para a adoção dessa prática, recomendaram discussões caso a caso entre as equipes, considerando fatores de risco adjacentes tais como prematuridade e sofrimento fetal, e que essa separação poderia ser motivada por falta de recursos e de instalações na instituição. Afirmaram sua preocupação quanto à transmissão do vírus, após o nascimento, por contato com secreções respiratórias infectadas; considerando ser esse, um forte argumento frente à escassez de evidências quanto à transmissão vertical das mães infectadas e seu impacto para os neonatos.
A “vigilância contínua dos pares – mães/bebês – afetados pelo COVID-19”, foi recomendada mediante um estudo envolvendo dez lactentes, dos quais um foi a óbito e nove tiveram resultados negativos para a COVID-19; em seis (66,7%) dos nove seguidos, encontraram “eventos neonatais adversos indiretos decorrentes de doença materna por SARS-CoV-2”: dificuldade respiratória, febre, trombocitopenia ou transaminite decorrentes do sofrimento fetal associado à doença materna.
Em relação ao leite materno, disseram que o vírus não foi detectado no leite materno de seis dos nove pacientes sobreviventes, sem explicar o que aconteceu com os demais. Afirmaram que sua principal preocupação incide sobre a transmissão do vírus pela mãe infectada por gotículas respiratórias na amamentação.
Sobre o aleitamento durante a infecção materna por COVID-19 concluíram que o CDC não o contra indica, recomendando todas precauções possíveis para evitar a transmissão do vírus para a criança, lavar as mãos antes de tocar na criança e usar uma máscara facial, se possível.
No caso da separação ocorrer com uma mãe que pretende amamentar o filho, a recomendação foi de incentivar a expressar o leite para estabelecer e manter o suprimento de leite materno. A explanação foi encerrada conclamando a responsabilidade de todos profissionais em perinatologia para institui as melhores recomendações que resultem em benefícios para os pacientes22.
Do ponto de vista comprobatório, percebe-se uma dose considerável de incertezas nas informações coletadas. Desse panorama emerge a necessidade de novas modalidades de abordagem entre as equipes de saúde e delas com o recém-nascido e sua família no sentido de tentar preservar as condutas preconizadas pelo “Family centered care e pelo cuidado humanizado”. Isto é, manter a inclusão, o acolhimento e o diálogo com a mãe e o pai, permitir a participação deles na tomada de decisão e, especialmente, preservar um aspecto essencial ao desenvolvimento do neonato que são a interação e o convívio social com a mãe e o pai. Impossível esquecer que, tanto a realidade cultural quanto os recursos sócio econômicos de cada família são únicos; assim, talvez, os pais precisem ser estimulados a formar redes de apoio dentro do seu grupo familiar e comunitário que facilitem seu “isolamento social” em prol do bebê hospitalizado.
Mais do que nunca, mãe e pai irão depender da sensibilidade, da flexibilidade e do apoio dos profissionais de saúde na sua tomada decisão, optar por essa modalidade de isolamento social com seu filho no ambiente de internação. Sendo ele, pleno ou parcial, o isolamento os fará abandonar outros convívios afetivos para se dedicar ao cuidado exclusivo do filho, preservando ações que somente eles podem proporcionar a relação parental amorosa, a interação pele a pele, o aleitamento materno. Apesar de esse ser o melhor caminho a seguir, as equipes poderão se deparar com a impossibilidade de manter o convívio íntimo entre mãe, pai ou ambos com o bebê em função da própria doença ou da impossibilidade dos pais conseguirem sustentar essa modalidade de atenção, seja qual for o seu motivo. Essa fragilidade, talvez, possa assumir um significado de alerta, pois dilemas dessa natureza sempre levam à reflexão sobre práticas assistenciais e que adaptações passam a ser necessárias frente a um contexto inesperado.
Tendo como base um texto sobre a enfermagem e o novo coronavirus23, consideramos que enfermeiras e enfermeiros que atuam na área neonatal mantenham sua posição de preservar a relação parental e familiar dos recém-nascidos para, agregados aos demais membros da equipe de saúde, somar esforços no sentido de participar das discussões e decisões sem deixar de acompanhar os resultados das intervenções adotadas, atentos às evidências que comprovem ou não sua eficácia na prevenção, transmissão do vírus, cuidado com os contatos e com portadores do SARS-CoV-2.
Referencias
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22 Baud D. Giannoni E. Pomar L. Qi X. Nielsen-Saines K. Musso D. Favre G. COVID-19 in pregnant women. Lancet Infect Dis. March 17, 2020. https://doi.org/10.1016/ S1473-3099(20)30192-4
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