Como iniciar anticoagulação com varfarina na Atenção Primária à Saúde?

A dose inicial da varfarina deve ser prescrita conforme o grau de sensibilidade do paciente aos antagonistas da vitamina K e ajustada conforme os valores da razão normalizada internacional (RNI), obtida a partir do tempo de protrombina [1,2,3,4]. Antes de iniciar a anticoagulação, deve-se solicitar tempo de protrombina (RNI) para todos os pacientes, para auxiliar na determinação da dosagem diária inicial de varfarina [1,2,3,4,5]. Pacientes com suspeita de tromboembolismo venoso devem ser encaminhados para emergência com vistas a iniciar anticoagulação com heparina ou outros agentes antes de fazer a troca para varfarina [6].

Deve-se avaliar história e fatores de risco para sangramentos, bem como estigmas para doença hepática (eritema palmar, uso de álcool, aranhas vasculares, icterícia, ascite, alteração prévia em RNI); se houver suspeita de doença hepática, deve-se investigá-la solicitando TGO, TGP, fosfatase alcalina, GGT, bilirrubinas, albumina, testes rápidos ou sorologias para hepatites B e C, hemograma com plaquetas e ecografia abdominal [7, 8]. Deve-se descartar gestação, preferencialmente com teste rápido, em mulheres em idade fértil, se suspeita de gestação [9, 10, 11]. Solicitar creatinina para todos os pacientes que ainda não tenham diagnóstico de doença renal crônica e taxa de filtração glomerular conhecida, mas essa medida não deve atrasar o início da anticoagulação [12,13]. 

Quadro 1. Dose inicial recomendada de varfarina conforme sensibilidade aos antagonistas da vitamina K.

 Fonte:TelessaúdeRS-UFRGS (2022), adaptado de Duncan (2014) [1].

Após iniciar a varfarina na dose adequada para a sensibilidade do paciente, afere-se a RNI em uma semana [1,4,5,12]. Com base no valor encontrado, ajusta-se a dose total semanal (DTS) [1,12]. O quadro 2 auxilia a fazer o ajuste da DTS com base na RNI.

Quadro 2. Algoritmo para ajuste da dose de varfarina em pacientes ambulatoriais com RNI alvo entre 2,0 e 3,0.

DTS: dose total semanal.

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2022), adaptado de Duncan (2014), Hull et al. (2021), Dynamed (2018, 2018) e Hull e Garcia (2022) [1,4,14,15,16].

As 3 primeiras semanas após o início da anticoagulação são o período de maior instabilidade, portanto recomenda-se repetir o exame uma vez por semana até atingir a RNI alvo e novamente em 15 dias após atingir o alvo conforme a doença de base (quadro 3) [1]. Pacientes com doses estáveis por mais de 3 meses podem ter intervalos de medidas de até 12 semanas. Pacientes com RNI estável em exames anteriores e que apresentem uma RNI com valor entre 1,7 e 3,3 não devem ter seu tratamento modificado e a RNI deve ser medida novamente em uma a duas semanas [2,4].

Embora o alvo da RNI mais comum seja 2,5 (podendo se aceitar a faixa terapêutica entre 2,0 e 3,0), deve-se atentar para condições que exijam alvos mais elevados. No quadro 3 há um sumário de alvos terapêuticos para diferentes situações.

Quadro 3. Alvo terapêutico sugerido para anticoagulação com antagonista da vitamina K.

* Recomenda-se RNI de 3 se o paciente tiver fatores de risco adicionais, como fibrilação atrial, tromboembolismo prévio, disfunção de ventrículo esquerdo, trombofilias) ou válvula antiga (bola pivotante ou disco pivotante). Alvo entre 1,5 e 2,0 pode ser aceitável em paciente com válvula aórtica On-X sem outros fatores de risco para tromboembolismo. 
** Recomenda-se RNI de 3,5 se o paciente tiver fatores de risco adicionais, como fibrilação atrial, tromboembolismo prévio, disfunção de ventrículo esquerdo, trombofilias). 

 Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2022), adaptado de Ortel et al. (2020), Dynamed (2018, 2018, 2018), Kearon (2012), Hull e Lip (2022), Lip et al. (2022), Otto et al. (2021), Kokle (2021), Erkan e Ortel (2021) [3,5,17,18,19,20,21,22,23,24].

Usar a mesma dose de varfarina todos os dias é preferível a usar dosagem em dias alternados, por favorecer a aderência e reduzir erros na tomada da medicação [14]. Caso alguma dose seja esquecida, o paciente deve ser instruído a tomá-la assim que possível; caso tenha se passado mais de um dia, manter o uso da dose habitual sem complementar a dose faltante. Deve-se sempre avaliar a habilidade do paciente para partir comprimidos ao meio quando definir a posologia [5].

Se o paciente apresentar exagerada variação na RNI, além da adesão ao tratamento e compreensão de como devem ser tomadas as doses, deve-se atentar para os medicamentos em uso e para a variação na alimentação. Mais informações podem ser encontradas nas perguntas da semana “Como abordar um paciente em uso de varfarina com RNI acima do alvo terapêutico?” e  “Devemos orientar a redução do consumo de alimentos ricos em vitamina K para pacientes anticoagulados em uso de varfarina?”.

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Este conteúdo é destinado para profissionais de saúde e tem por objetivo fornecer informações atualizadas e baseadas em evidências científicas.

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Referências:

1. Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ, Duncan MS, Giugliani C, editores. Medicina Ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4a ed. Porto Alegre: Artmed; 2014.
2. Holbrook A, Schulman S, Witt DM, Vandvik PO, Fish J, Kovacs MJ, et al. Evidence-based management of anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e152S-184S. Doi 10.1378/chest.11-2295.
3. Ortel TL, Neumann I, Ageno W, Beyth R, Clark NP, Cuker A, et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv. 2020 Oct;4(19):4693-738. Doi 10.1182/bloodadvances.2020001830.
4. Hull RD, Garcia DA, Vazquez SR. Warfarin and other VKAs: dosing and adverse effects [Internet].  Waltham (MA): UpToDate; 26 July 2021 [citado em 28 Mar 2022] Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/warfarin-and-other-vkas-dosing-and-adverse-effects. 
5. Dynamed. Record nº T114787, Thromboembolic prophylaxis in atrial fibrillation [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services; 1995 [atualizado em 30 Nov 2018, citado em 28 Mar 2022]. Disponível em: https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T114787.
6. Dynamed. Record nº 920577, Management of Deep Vein Thrombosis (DVT) [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services; 1995 [atualizado em 4 Dez 2018, citado em 28 Mar 2022]. Disponível em: https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T920577. 
7. Intagliata N, Shah NL. Hemostatic abnormalities in patients with liver disease [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 21 Dec 2021 [citado em 28 Mar 2022]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/hemostatic-abnormalities-in-patients-with-liver-disease. 
8. Friedman LS. Approach to the patient with abnormal liver biochemical and function tests [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 10 June 2020 [citado em 28 Mar 2022]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-abnormal-liver-biochemical-and-function-tests.
9. Lexicomp. Varfarin: drug information. Waltham (MA): UpToDate; c1978-2022 [citado em 28 Mar 2022].
10. IBM Micromedex. Warfarin. Ipswich (MA): IBM Watson Health, EBSCO Information Services; c1995-2022 [citado em 28 Mar 2022].
11. Dynamed. Record nº T113914, Anticoagulation overview [Internet].  Ipswich (MA): EBSCO Information Services; 1995; [atualizado em 3 Dez 2018, citado em 28 Mar 2022]. Disponível em: https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T113914.
12. Queensland Government (Australia). Department of Health. Guidelines for warfarin management in the community: January 2016. Brisbane; May 2016 [citado em 28 Mar 2022]. Disponível em https://www.health.qld.gov.au/__data/assets/pdf_file/0025/443806/warfarin-guidelines.pdf.
13. Manning WJ, Singer DE, Lip GYH. Atrial fibrillation in adults: selection of candidates for anticoagulation [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 30 Aug 2021 [citado em 28 Mar 2022]. Disponível em:  https://www.uptodate.com/contents/atrial-fibrillation-in-adults-selection-of-candidates-for-anticoagulation.
14. Dynamed. Record nº T 219076, Vitamin K antagonist management [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services; 1995 [atualizado em 30 Nov 2018, citado em 28 Mar 2022]. Disponível em: https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T219076.
15. Dynamed. Record nº T114834, Anticoagulation reversal [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services; 1995 [atualizado em 5 Dez 2018, citado em 28 Mar 2022]. Disponível em: https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T114834.
16. Hull RD, Garcia DA. Management of warfarin-associated bleeding or supratherapeutic INR [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 21 Feb 2022 [citado em 28 Mar 2022]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/management-of-warfarin-associated-bleeding-or-supratherapeutic-inr.
17. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P, Bounameaux H, Goldhaber SZ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2012 Feb;141(Supl. 2):e419S-96S. Doi 10.1378/chest.11-2301. 
18. Hull RD, Lip GYH. Venous thromboembolism: anticoagulation after initial management [Internet]. I Waltham (MA): UpToDate; 12 Jan 2022 [citado em 28 Mar 2022]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/venous-thromboembolism-anticoagulation-after-initial-management/print.
19. Lip GYH, Hull RD, Garcia DA. Selecting adult patients with lower extremity deep venous thrombosis and pulmonary embolism for indefinite anticoagulation [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 13 Jan 2022 [citado em 28 Mar 2022]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/selecting-adult-patients-with-lower-extremity-deep-venous-thrombosis-and-pulmonary-embolism-for-indefinite-anticoagulation. 
20. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin III JP, Gentile F, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the management of patients with valvular heart disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021 Feb;143(5):35-71. Doi 10.1161/CIR.0000000000000932.
21. Dynamed. Record nº T905547, Prosthetic heart valves [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services, 1995 [atualizado em 30 Nov 2018, citado em 28 Mar 2022]. Disponível em: https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T905547.
22. Kokle BA. Antithrombotic therapy for surgical prosthetic heart valves and surgical valve repair: indications [Internet].  Waltham (MA): UpToDate; 2 Dec 2021 [citado em 28 Mar 2022]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/antithrombotic-therapy-for-surgical-prosthetic-heart-valves-and-surgical-valve-repair-indications.
23. Erkan D, Ortel TL. Treatment of antiphospholipid syndrome [Internet].  Waltham (MA): UpToDate; 14 Dec 2021 [citado em 28 Mar 2022]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-antiphospholipid-syndrome.
24. Dynamed. Record nº T115478, Antiphospholipid Antibody Syndrome (APS) [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services; 1995 [atualizado em 30 Nov 2018, citado em 28 Mar 2022]. Disponível em: https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T115478.

Como citar este documento:

Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS). Como iniciar anticoagulação com varfarina na Atenção Primária à Saúde? Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS; 28 Mar 2022[citado em “dia, mês abreviado e ano da citação”]. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/ps-anticoagulacao-varfarina/