Como realizar o tratamento para hepatite C na APS?

Todos os pacientes com hepatite C confirmada têm indicação de tratamento antiviral [1]. 

O tratamento atual é simples, seguro e altamente eficaz, realizado com medicações orais, de fácil posologia e com bom perfil de tolerância, visto que os efeitos adversos graves são raros durante o tratamento [1–3]. 

No final de 2021, houve a transferência dos medicamentos de hepatites virais para o Componente Estratégico da Atenção Farmacêutica, com o protocolo de dispensação passando a ser semelhante aos tuberculostáticos e antirretrovirais [4].

Os candidatos ao tratamento da hepatite C na Atenção Primária à Saúde (APS) são os pacientes que [5]: 

• não apresentam cirrose (APRI < 1); e
• não apresentam coinfecção com hepatite B ou HIV; e
• não apresentam doença renal crônica avançada (TFG < 30 mL/min); e
• não têm feito uso prévio de antivirais de ação direta (DAA) para hepatite C.

Pode-se avaliar um paciente com suspeita de cirrose pela morfologia hepática na ultrassonografia de abdome superior e pelo cálculo do escore APRI. Clique aqui para fazer o cálculo do escore APRI. O Quadro 1 descreve a fórmula para o cálculo e a sua interpretação:

 Quadro 1 – Cálculo do escore de APRI e interpretação

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2023), adaptado de Ministério da Saúde (2019) [1].

Em locais de difícil acesso à consulta especializada, excepcionalmente, podem ser considerados para tratamento na APS os pacientes com cirrose compensada. Nesses casos, deve ser feita avaliação complementar com albumina, tempo de protrombina e bilirrubinas antes do tratamento, para confirmar que o paciente encontra-se no estágio A de Child-Pugh (Quadro 2) [6].

Quadro 2 – Escore Child-Pugh para estadiamento da cirrose

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2025), adaptado de Goldberg e Chopra (2023) e Ministério da Saúde (2018, 2023) [7–9].

Antes do início do tratamento, deve-se avaliar se há interações relevantes entre os medicamentos em uso pelo paciente e os antivirais. A interação pode ser conferida no Anexo A do PCDT de hepatite C ou pelo site da Universidade de Liverpool. Quando houver interações importantes com medicamentos que não possam ser suspensos pelo período total do tratamento, o paciente deve ser encaminhado para tratamento na atenção especializada [1,5]. O paciente também deve ser instruído a não iniciar novos medicamentos sem avaliação médica e a evitar a automedicação [1]. 

A avaliação pré-tratamento inclui os seguintes exames [1,6]:

• Carga viral do vírus da hepatite C (HCV-RNA medido por PCR) dos últimos 12 meses (clique aqui para acessar o formulário).
• Hemograma com plaquetas.
• Creatinina.
• AST/TGO e ALT/TGP.
• Teste rápido para hepatite B ou HBsAg.
• B-hCG para mulheres em idade fértil (entre 12 e 49 anos).

Outros exames podem ser úteis, mas não são essenciais a todos os pacientes para fins do tratamento antiviral [1,3]:

• Bilirrubinas, tempo de protrombina e albumina:  essenciais em cirróticos.
• Ultrassonografia de abdome: recomendada para cirróticos, de forma independente e em paralelo ao tratamento.
• Testes rápidos ou sorologias para HIV e sífilis.

Com o surgimento de novas diretrizes internacionais e de novas evidências científicas, a simplificação das etapas de diagnóstico e de tratamento da hepatite C se tornou mandatória. Isso inclui o uso de medicamentos pangenotípicos e a consequente dispensabilidade da genotipagem do vírus da hepatite C para definição de tratamento para pacientes adultos e pediátricos com 12 anos ou mais, ou pesando pelo menos 30 kg. Portanto, o exame de genotipagem ficará reservado somente para pacientes com idade entre 3 e 11 anos e pesando menos de 30 kg [10,11].

Os esquemas terapêuticos indicados para tratamento de HCV na APS estão descritos no Quadro 3.

Quadro 3 – Esquemas terapêuticos indicados para adultos e crianças a partir de 12 anos ou pesando pelo menos 30 kg, sem tratamento prévio com antivirais de ação direta (DAA), segundo o tempo de tratamento e condição clínica

* Pacientes com cirrose ou fibrose hepática avançada (F3) têm indicação de encaminhamento especializado para manutenção do seguimento, mesmo após o tratamento.

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2023), adaptado de Ministério da Saúde (2023)[10].

O tratamento deve ser solicitado por meio de formulário específico em uma das Unidades de Dispensação de Medicamentos (UDM). Em municípios que não têm UDM cadastrada, a dispensação poderá ser feita nas farmácias municipais vinculadas à UDM. (Para saber mais detalhes no âmbito do estado do Rio Grande do Sul, clique aqui e leia a Resolução CIB n. 240/21. O tratamento de até 12 semanas será dispensado todo em uma única vez ao paciente [4].

Os formulários para coleta de carga viral estão disponíveis no site do Ministério da Saúde. Há disponibilidade de coleta de carga viral de forma descentralizada [12] e diferentes fluxos locais.

Os documentos necessários para retirada dos medicamentos e que devem ser fornecidos ao paciente ou diretamente à UDM são os seguintes [4]:

• Formulário de Cadastro de Usuário SUS.

• Formulário de Solicitação  de Medicamentos.

• Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS).

• Cópia de documento de identificação (RG).

• Prescrição médica.

• Exame de carga viral (HCV-RNA quantitativo) dos últimos 12 meses.

• Teste β-HCG para mulheres em idade fértil (entre 12 e 49 anos), realizado até 15 dias antes da solicitação dos medicamentos.

• exames laboratoriais: hemograma, plaquetas, AST, ALT, creatinina sérica.

Não há necessidade de acompanhamento clínico ou laboratorial durante o uso dos medicamentos [1].

A taxa de cura é elevada, acima de 95%. A adesão ao tratamento é o fator primordial para esse sucesso [6]. Deve-se enfatizar que o paciente ingira o antiviral diariamente, sem falhas. Efeitos adversos, quando existentes, são geralmente leves e bem tolerados [1,13]. Os mais comuns são cefaleia, fadiga e náuseas [13], geralmente presentes nos primeiros dias de tratamento e com resolução espontânea. Outros eventos adversos menos comuns, relatados em menos de 5% dos casos, são diarreia, tontura, irritabilidade, sintomas depressivos e prurido, também geralmente autolimitados e sem gravidade [14,15]. 

Para controle da cura, deve ser solicitada nova carga viral, a ser coletada a partir de 12 semanas após o término do tratamento antiviral. Um resultado negativo (indetectável) após esse intervalo define a resposta virológica sustentada, considerada cura da infecção viral. Caso persista com carga viral detectável, é considerada falha ao tratamento [1,2], e o paciente deverá ser encaminhado à atenção especializada [16].

Após a cura, todos os pacientes com cirrose e/ou fibrose avançada (F3 por biópsia ou elastografia) devem manter acompanhamento regular, preferencialmente em serviço de gastroenterologia ou hepatologia, para a identificação precoce de possíveis quadros de descompensação hepática e carcinoma hepatocelular (CHC) [10]. Os demais pacientes com graus mais leves de fibrose hepática, ou mesmo ausência de fibrose, podem manter o seguimento clínico usual na APS e têm indicação de serem acompanhados regularmente após a cura apenas se apresentarem outros fatores de risco importantes para a doença hepática, como, por exemplo, obesidade, diabetes tipo 2, uso excessivo de álcool, dislipidemia importante e coinfecções com HIV ou HBV [10].

Devem ser encaminhados para atenção especializada (infectologia, serviço de assistência especializada (SAE) ou gastroenterologia), para terapia antiviral, os pacientes que apresentam uma ou mais das seguintes condições [1,16–18]:

• Suspeita ou diagnóstico de cirrose (preferencialmente agenda de gastroenterologia). 
• Hepatite crônica por HCV em paciente com hepatocarcinoma (agenda de gastroenterologia). 
• Coinfecção com HIV. 
• Coinfecção com hepatite B. 
• Doença renal crônica com TFG < 30 mL/min/1,73m². 
• História de tratamento prévio para a hepatite C com DAA*, sem resposta virológica. 
• Neoplasias (com exceção de câncer de pele não melanoma). 
• Transplantados em uso de terapia imunossupressora. 
• Manifestações extra-hepáticas graves (vasculites sistêmicas, glomerulopatias). 
• Uso de medicamentos com interação significativa com os antivirais.

*DAA: daclatasvir, ledipasvir, velpatasvir, elbasvir, ombitasvir/veruprevir/ritonavir + dasabuvir, pibrentasvir, simeprevir, glecaprevir, grazoprevir, sofosbuvir.

Os medicamentos utilizados para o tratamento da hepatite C são contraindicados durante a gestação e o aleitamento materno. A gravidez deverá ser evitada durante todo o tratamento contra hepatite C e durante os 6 meses seguintes ao seu término. Se confirmada a gestação durante o tratamento, os antivirais devem ser suspensos [1,19]. 

Gestantes com HCV devem aguardar após o parto e final do aleitamento para início do tratamento antiviral. Após esse período, se não houver outros critérios de encaminhamento para atenção especializada, o tratamento poderá ser realizado na APS  [1,19]. 

Ser portadora de HCV não contraindica a amamentação, exceto se houver fissuras mamárias. Em caso de fissura mamária, deve ser orientada a interrupção temporária do aleitamento na mama afetada, bem como ordenha e descarte do leite até a cicatrização [1,19]. 

Não existem medidas preventivas para evitar a transmissão vertical do HCV. Portanto, o recém-nascido exposto deve realizar seguimento no SAE ou infectologia pediátrica, até exclusão da infecção pelo HCV [1,19].

Confira a seguir outros materiais que abordam o tema hepatite C:

• Qual a conduta após teste rápido positivo para hepatite C?

Este conteúdo é destinado para profissionais de saúde e tem por objetivo fornecer informações atualizadas e baseadas em evidências científicas.

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Referências:

1. Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para hepatite C e coinfecções [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2019 [citado 6 de março de 2025]. Disponível em: http://antigo.aids.gov.br/pt-br/pub/2017/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-para-hepatite-c-e-coinfeccoes. 
2. European Association for the Study of the Liver. Electronic address: easloffice@easloffice.eu, European Association for the Study of the Liver. EASL recommendations on treatment of hepatitis C 2018. Journal of Hepatology. agosto de 2018;69(2):461–511.
3. Miller LS, Robson SC, Fedorowicz Z, Ehrlich A. Chronic hepatitis C Infection [Internet]. DynaMed. 2024 [citado 6 de março de 2025]. Disponível em: https://www.dynamed.com/condition/chronic-hepatitis-c-infection. 
4. Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Nota Técnica no 319/2020-CGAHV/.DCCI/SVS/MS [Internet]. 2020. Disponível em: http://antigo.aids.gov.br/pt-br/legislacao/nota-tecnica-no-3192020-cgahvdccisvsms. 
5. Kapadia SN, Marks KM. Hepatitis C management simplification from test to cure: a framework for primary care providers. Clinical Therapeutics. 2018;40(8):1234–45.
6. Chopra S, Arora S. Patient evaluation and selection for antiviral therapy for chronic hepatitis C virus infection [Internet]. UpToDate. 2025 [citado 6 de março de 2025]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/patient-evaluation-and-selection-for-antiviral-therapy-for-chronic-hepatitis-c-virus-infection. 
7. Goldberg E, Chopra S, Rubin JN. Cirrhosis in adults: overview of complications, general management, and prognosis [Internet]. UpToDate. 2025 [citado 6 de março de 2025]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/cirrhosis-in-adults-overview-of-complications-general-management-and-prognosis. 
8. Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Atenção à Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos. Portaria no 13, de 13 de março de 2018. Torna pública a decisão de atualizar o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para hepatite C crônica e coinfecções, no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS. [Internet]. mar 13, 2018. Disponível em: https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/pcdt_hepatitec_2018.pdf. 
9. Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Complexo da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas de hepatite B e coinfecções. [Internet] Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2023. [citado 6 de março de 2025]. Disponível em: https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/publicacoes/2023/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-de-hepatite-b-e-coinfeccoes-2023_.pdf/view.
10. Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente, Departamento de HIV/Aids, Tuberculose, Hepatites Virais e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Nota Técnica no 280/2023-CGAHV/.DATHI/SVSA/MS. Revoga e substitui as orientações da Nota Técnica no 30/2023-CGAHV/.DVIAHV/SVSA/MS, e atualiza os esquemas terapêuticos disponíveis para tratamento da hepatite C no âmbito do SUS. [Internet]. 2023. Disponível em: https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/notas-tecnicas/2023/nota-tecnica-no-280_2023-revoga-nt-30_2023.pdf/view. 
11. Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente, Departamento de HIV/Aids, Tuberculose, Hepatites Virais e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Ofício Circular no 5/2023/CGAHV/.DVIAHV/SVSA/MS [Internet]. Fev 2, 2023. Disponível em: https://www.dive.sc.gov.br/phocadownload/doencas-agravos/Hepatite%20C/Publica%C3%A7%C3%B5es/OC05-2023-HCV.pdf. 
12. Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Ofício no 1747/2020/CGAHV/.DCCI/SVS/MS. Orientações acerca da disponibilização de testes rápidos e carga viral para hepatite C, destinados às ações para a eliminação do agravo em todo o território nacional. [Internet]. Set 28, 2020. Disponível em: https://www.gov.br/aids/pt-br/centrais-de-conteudo/copy_of_portarias/2020/oficio-no-1747-2020-cgahv-dcci-svs-ms/view. 
13. Pockros PJ. Direct-acting antivirals for the treatment of hepatitis C virus infection [Internet]. UpToDate. 2024 [citado 6 de março de 2025]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/direct-acting-antivirals-for-the-treatment-of-hepatitis-c-virus-infection. 
14. Lexicomp. Sofosbuvir and velpatasvir: drug information [Internet]. UpToDate. [citado 6 de março de 2025]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/sofosbuvir-and-velpatasvir-drug-information. 
15. Lexicomp. Ledipasvir and sofosbuvir: drug information [Internet]. UpToDate. [citado 6 de março de 2025]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/ledipasvir-and-sofosbuvir-drug-information. 
16. Ministério da Saúde (Brasil). Hepatites virais (B e C) no adulto: diagrama de navegação: unidade de atenção primária [Internet]. Linhas de Cuidado. 2020 [citado 6 de março de 2025]. Disponível em: https://linhasdecuidado.saude.gov.br/portal/hepatites-virais/unidade-de-atencao-primaria/. 
17. Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia, TelessaúdeRS-UFRGS, Rio Grande do Sul, Secretaria da Saúde. Protocolos de Regulação Ambulatorial: gastroenterologia adulto [Internet]. Porto Alegre, RS: TelessaúdeRS-UFRGS; 2023 [citado 6 de março de 2025]. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/protocolos_resumos/Gastroenterologia.pdf. 
18. Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia, TelessaúdeRS-UFRGS, Rio Grande do Sul, Secretaria da Saúde. Protocolos de Regulação Ambulatorial: infectologia adulto [Internet]. Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS; 2023 [citado 6 de março de 2025]. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/protocolo_encaminhamento_infectologia_20200213_004.pdf. 
19. 19. Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para prevenção da transmissão vertical de HIV, sífilis e hepatites virais [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2022 [citado 6 de março de 2025]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_clinico_hiv_sifilis_hepatites.pdf.

Como citar este documento:

Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia, TelessaúdeRS. Rio Grande do Sul, Secretaria Estadual da Saúde. Como realizar o tratamento para hepatite C na APS? Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS; 17 mar. 2025 [citado em “dia, mês abreviado e ano”]. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/como-realizar-o-tratamento-para-hepatite-c-na-aps/