Mpox: qual o quadro clínico e os diagnósticos diferenciais?

Tempo de Leitura

16 minutos

Postagem

10/08/2022

Atualização

30/03/2023

O quadro clínico da Mpox (Monkeypox) é autolimitado, dura de 2 a 4 semanas e se caracteriza classicamente por pródromo febril, acompanhado por erupções cutâneas. A partir da disseminação global da doença, desde maio de 2022, observam-se apresentações clínicas distintas do previamente descrito [1–5].

A apresentação típica pode ser dividida em:

Período febril: duração de 0 a 5 dias, é caracterizado por febre, cefaleia intensa, linfadenopatia, dor nas costas, mialgia, astenia intensas, náuseas, vômitos, dor de garganta e tosse [1–6]. A linfadenopatia pode ser identificada nas cadeias submandibular, cervical, axilar e/ou inguinal, podendo ocorrer em um ou ambos os lados do corpo [1,4,5]. A linfonodomegalia e a febre, apesar de serem achados comuns nos casos (56-71% e 62-85%, respectivamente) [4,5], não precisam estar presentes para definição de caso suspeito [1,2,7].
Período de erupção cutânea: classicamente ocorre de 1 a 3 dias após o aparecimento da febre. O número de lesões de pele é bastante variável (de algumas a milhares) e apresentam-se com diâmetro entre 0,5 a 1 cm. A erupção tende a ser centrífuga, iniciando-se na face e estendendo-se para as palmas e as plantas das mãos e pés, podendo envolver as mucosas orais, conjuntiva, córnea e/ou genitália [1,3–5,8].

Na Mpox, as lesões cutâneas são profundas e circunscritas e, geralmente, evoluem sequencialmente de máculas para pápulas, vesículas, pústulas e crostas que escarificam (quadro 1, figura 1, figura 2, figura 3, figura 4 e figura 5) [1–5]. Em formas graves, as lesões podem coalescer, causando grandes áreas de descamação [1,5].

Quadro 1. Estágios evolutivos do exantema característico da Mpox*.

Estágio	Duração	Características
Enantema		Inicialmente observadas na língua e na boca.
Máculas	1 a 2 dias	Após o enantema, surge exantema macular, inicialmente na face que, em 24 horas, se espalha para membros superiores e inferiores e depois para mãos e pés, incluindo face palmar e plantar (distribuição centrífuga).
Pápulas	1 a 2 dias	A partir do 3º dia do exantema, as lesões progridem de máculas para pápulas.
Vesículas	1 a 2 dias	Entre o 4º e 5º dia, as lesões tornam-se vesiculares.
Pústulas	5 a 7 dias	Em torno do 6º ao 7º dia, as lesões tornam-se pustulares, acentuadamente elevadas, geralmente redondas e firmes ao toque. Pode haver umbilicação central. Elas se mantêm por 5 a 7 dias antes de começarem a formar crostas.
Crostas	7 a 14 dias	Por volta do fim da segunda semana, pústulas evoluem para crostas e pode haver escarificação após 1 semana.

*Esta é uma linha do tempo típica, mas ela pode variar.

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2023), adaptado de CDC (2022) [3].

Figura 1. Figura esquemática e exemplos de estágios evolutivos do exantema da Mpox.

img-1-mpox

Fonte: WHO (2022) [9]

Figura 2. Paciente com Mpox e erupções em face, lábios, língua e região distal de membro superior.

img-2-mpox

Fonte: Reynolds et al. (2013) [10].

Figura 3. Paciente com Mpox e pústulas com umbilicação central em região palmar.

img-3-mpox

Fonte: Hughes et al.(2010) [11].

Figura 4. Criança com Mpox e erupções no corpo e região distal de membro superior.

img-4-mpox

Fonte: WHO (c2022) [12].

Figura 5. Lesões individuais da Mpox.

img-5-mpox

Fonte: Gov.UK (2022) [6].

Observações de surtos atuais de Mpox evidenciam os seguintes sintomas precedendo o surgimento da erupção cutânea: febre (62%), linfadenopatia (56%), letargia (41%), mialgia (31%), cefaleia (27%), faringite (21%) [13]. Além disso, alguns pacientes referem sintomas constitucionais após o surgimento da erupção cutânea e outros não apresentam sintomas associados às lesões cutâneas [5,13].

A erupção cutânea pode ser atípica e iniciar em áreas mucosas (por exemplo, bucal – figura 6, genital e perianal – figura 7, figura 8 e figura 9) e, em alguns casos, lesões se espalham para um local específico do corpo ao invés de ter distribuição difusa, não envolvendo a face ou extremidades, ou acabam por não progredir para outras regiões do corpo, mantendo-se isoladas em determinada região ou até permanecendo como lesão única [1,2,5,13,14]. As lesões de pele podem apresentar prurido e dor [1,3,4,14]. Cicatrizes e/ou áreas de hipocromia ou hipercromia podem permanecer após a queda das crostas [1,3]. Uma vez que todas as crostas tenham caído e uma nova camada de pele tenha se formado, a pessoa com Mpox não transmite mais o vírus [1,3,8].

Embora a presença de lesões bucais tenha sido relatada, inclusive antecedendo as lesões cutâneas, a literatura ainda é escassa sobre características específicas dessas lesões. Máculas eritematosas, enantema, pápulas, vesículas ou úlceras localizadas em língua, orofaringe e região perioral têm sido observadas (figura 6) [4,5,13]. É essencial que os profissionais de saúde estejam atentos à hipótese de Mpox diante de lesões bucais, ou sintomas de faringite, odinofagia e linfadenopatia que não são melhor explicados por outros diagnósticos diferenciais [4].

São também descritos casos de uretrite, edema peniano e retenção urinária [15].

Sintomas compatíveis com proctite, como dor anorretal, tenesmo, secreção purulenta e sangramento retal estão presentes em até 14% dos casos. Na maioria dessas pessoas, esses achados foram associados a lesões vesiculares, pustulares ou ulcerativas na região perianal (figura 8 e figura 9) e a proctite [13]. Entretanto, há relatos de dor anal e sangramento sem lesões de pele associadas [2,4,5,13,14].

Figura 6. Lesões bucais e periorais.

Fonte: Thornhill et al.(2022) [13].

Figura 7. Pápulas com umbilicação central em dorso do pênis, com posterior evolução para edema de pênis.

Fonte: Patel et al. (2022) [16].

Figura 8. Homem com úlcera em região perianal (A) e em dorso do pênis (B), com margens elevadas e firmes e evolução de úlcera peniana com acúmulo das margens em torno de uma base central seca (C).

Fonte: Basgoz et al. (2022) [12].

Figura 9. Pápulas e vesículas cinzentas a brancas com umbilicação central e necrose presentes na região perianal e pápulas branco-amareladas com centro necrótico circundando o ânus.

Fonte: Escudero-Tornero et al.(2022) [17].

São necessárias investigações mais abrangentes para melhor entendimento sobre os novos padrões clínicos e epidemiológicos identificados na atual emergência de saúde global. Até o momento, as diferenças entre a apresentação típica da Mpox em países onde o agente etiológico é endêmico e as formas distintas identificadas em surtos desde maio de 2022 fora do continente africano, são resumidas no quadro 2 [5].

Quadro 2. Apresentação clínica da Mpox antes e após a emergência de saúde global de 2022.

Sinais e sintomas	Apresentação clássica	Apresentação dos surtos 2022
Manifestações mucocutâneas	– Início após 1 a 3 dias de doença febril aguda. – Distribuição centrífuga em 24 horas. – Lesões em estágio similar de maturação em qualquer parte do corpo. – Varia de poucas a milhares de lesões (figura 2 e figura 3). – Podem ser confluentes. – Podem acometer cavidade bucal, predispondo à desidratação e desnutrição (figura 2). – Mucosa bucal: 70%. – Genitália: 30%. – Conjuntiva: 20%.	– Pode se iniciar antes do período prodrômico. – Tendência à localização em região perioral (figura 5 e figura 6), genital e/ou perineal/perianal (figura 7, figura 8 e figura 9), sem disseminação posterior. – Presentes em 95,2% dos casos. – 64% dos casos com menos de 10 lesões. – Lesões anogenitais: 65,7%. – Lesões orais: 21%. – Proctite ou dor anal (lesões cutâneas podem estar ausentes): 18,5% – 10% dos casos com lesão única genital. – Lesões genitais podem se associar com edema (figura 7), dor, abscesso, tenesmo e sangramento. – Nem sempre há acometimento palmar ou plantar. – Lesões em diferentes estágios de evolução.
Febre	– Tipicamente antecede o surgimento da erupção cutânea. – Febre: 85%. – Calafrios: 71%.	– 58,4% dos casos.
Adenopatia	– Pode ser localizada ou generalizada. – Tipicamente junto com a febre, durante período prodrômico. – 1 a 4 cm, firmes e dolorosos. – 71% a 98,6% dos casos.	– 53% dos casos. – 46,8% da adenopatia é inguinal.
Cefaleia	– 65% dos casos.	– 29,5% dos casos.
Lombalgia	– 30% dos casos.	– 8,1% dos casos.
Mialgia	– 56% dos casos.	– 30,8% dos casos.
Faringite/ tosse	– 60% dos casos.	– 23,4% dos casos.

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2023), adaptado de BMJ (2023) e Liu et al. (2023) [5,18].

Dessa forma, deve-se suspeitar de Mpox quando há [7,15]:

início súbito de lesão em mucosas; E/OU
erupção cutânea aguda sugestiva de Mpox, caracterizada por lesões profundas e bem circunscritas, muitas vezes com umbilicação central; E/OU
proctite (por exemplo, dor anorretal, sangramento); E/OU
edema peniano.

Esse quadro clínico pode estar associado ou não a outros sinais e sintomas, como febre, cefaleia, linfadenopatia, mialgia [7,15]. A notificação e os testes diagnósticos para Mpox devem ser realizados em pessoas para as quais há suspeita de infecção pelo vírus mpox com base na apresentação clínica e na definição de caso vigente (as definições de caso para Mpox no Brasil podem ser consultadas aqui) [7,15].

Infecções sexualmente transmissíveis (IST) concomitantes foram relatadas em 16 a 29% dos indivíduos testados nas coortes publicadas dos surtos de 2022 [4,13]. Como existem relatos de pacientes coinfectados com o vírus mpox e outros agentes infecciosos e, considerando-se o cenário epidemiológico atual, sugere-se oferecer testes rápidos para infecções sexualmente transmissíveis (IST) – HIV, sífilis (se história de sífilis prévia, solicitar testes não treponêmico, como o VDRL) e hepatites B e C – para todos os pacientes com lesões cutâneas de início súbito e/ou proctite e qualquer atividade sexual, mesmo que se enquadrem como suspeitos ou prováveis para Mpox [1,4,8,15,18]. Na presença de secreção oral, genital ou anal, recomenda-se realizar a coleta desse material por swab para avaliar a possibilidade de coinfecção ou diagnóstico diferencial com N. gonorrhoroae e Chlamydia trachomatis, usando a técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR) [15].

Pessoas gravemente imunossuprimidas (quadro 3), crianças menores de 8 anos e gestantes podem estar em risco de maior gravidade da doença e de resultados adversos à saúde associados à infecção pelo vírus mpox [1,8,15,20–22]. Indivíduos imunocomprometidos, como pessoas vivendo com HIV (PVHIV), com falhas em adesão terapêutica, CD4 ≤ 350/mm³ ou supressão virológica inadequada, além de outras causas de imunodeficiência celular, podem apresentar erupção cutânea atípica, incluindo quadro cutâneo disseminado e maior risco de infecção bacteriana secundária, o que pode dificultar o diagnóstico [5,20]. Nesse grupo, reduzir o limiar de suspeita clínica e sempre ofertar testagens para avaliação de IST [1,8,20].

Quadro 3. Situações envolvendo imunossupressão e apresentação grave de Mpox.

Situações que envolvem imunossupressão e pior prognóstico na Mpox
– síndrome da imunodeficiência adquirida*; – leucemia; – linfoma; – neoplasia avançada; – tratamento com radioterapia ou quimioterapia; – transplantados para órgãos sólidos; – terapia com agentes alquilantes, antimetabólitos, inibidores do fator de necrose tumoral, corticosteroides em altas doses (≥ 20 mg de prednisona ou equivalente por dia quando administrado por 2 semanas ou mais); – receptor de transplante de células-tronco hematopoiéticas com menos de 24 meses após o transplante; – receptor de transplante de células-tronco hematopoiéticas com 24 meses ou mais, mas com doença do enxerto contra o hospedeiro ou recidiva da doença; – doença autoimune com imunodeficiência como componente clínico; – dermatite grave (como ictiose, epidermólise bolhosa, psoríase e dermatite atópica grave).

Situações que envolvem imunossupressão e pior prognóstico na Mpox

– síndrome da imunodeficiência adquirida*;
– leucemia;
– linfoma;
– neoplasia avançada;
– tratamento com radioterapia ou quimioterapia;
– transplantados para órgãos sólidos;
– terapia com agentes alquilantes, antimetabólitos, inibidores do fator de necrose tumoral, corticosteroides em altas doses (≥ 20 mg de prednisona ou equivalente por dia quando administrado por 2 semanas ou mais);
– receptor de transplante de células-tronco hematopoiéticas com menos de 24 meses após o transplante;
– receptor de transplante de células-tronco hematopoiéticas com 24 meses ou mais, mas com doença do enxerto contra o hospedeiro ou recidiva da doença;
– doença autoimune com imunodeficiência como componente clínico;
– dermatite grave (como ictiose, epidermólise bolhosa, psoríase e dermatite atópica grave).

*De acordo com dados disponíveis, de estudos limitados, há possivelmente maior risco de formas graves de Mpox em PVHIV inadequadamente tratadas que têm contagem de CD4 ≤ 350/mm³ ou com supressão virológica inadequada.

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2023), Ministério da Saúde (2022), CDC (2022) [15,20].

São diagnósticos diferenciais da Mpox as seguintes condições: varicela, herpes zoster, herpes simples, infecções bacterianas da pele, infecção gonocócica disseminada, sífilis primária ou secundária, cancróide, linfogranuloma venéreo, granuloma inguinal, molusco contagioso, reação alérgica e quaisquer outras causas de erupção cutânea papular ou vesicular [1,4,7,8,15].

Em crianças e adolescentes, as lesões de pele da Mpox podem ser confundidas com outras doenças exantemáticas comumente identificadas nessa faixa etária, incluindo varicela, doença mão-pé-boca, sarampo, escabiose, molusco contagioso, herpes, sífilis (incluindo sífilis congênita), erupções cutâneas alérgicas e farmacodermias [21]. Para mais informações sobre os sintomas do sarampo e seus diagnósticos diferenciais, acesse o link.

Em gestantes com erupções cutâneas inicialmente consideradas características de dermatoses da gravidez (por exemplo, erupção polimórfica da gravidez) ou de infecções mais comuns, como varicela ou IST, devem ser cuidadosamente avaliadas quanto à possibilidade de Mpox, atentando-se aos critérios epidemiológicos que possam indicar testagem específica para detecção do vírus mpox [22].

Pacientes que apresentem lesões ulceradas em pênis, saco escrotal, vulva, vagina, períneo ou região perianal devem ser avaliados sindromicamente, mesmo que apresentem lesões de pele sugestivas de Mpox, já que pode haver coinfecção entre o vírus mpox e IST [1,4,5]. Para o manejo sindrômico das úlceras genitais, acesse o link.

Em pacientes com sinais e sintomas de proctite, a anuscopia pode ser dolorosa e não é obrigatória para o diagnóstico e tratamento [4,15]. A clínica de proctitie, associada ao relato de relações sexuais anais receptivas, permite o diagnóstico presuntivo de infecção entérica e intestinal sexualmente transmissível, mesmo na presença de outras lesões compatíveis com Mpox [4,5,15]. Devem ser ofertados testes rápidos para outras IST e recomenda-se realizar PCR por meio de coleta de swab anal/genital para a pesquisa de N. gonorrhoroae e Chlamydia trachomatis [19]. Para informações sobre o tratamento da proctite quando houver prática sexual anal insertiva, acesse aqui.

O Fluxograma 1 descreve esquematicamente o fluxo de atendimento a pacientes com suspeita de Mpox.

Fluxograma 1. Fluxo de atendimento para casos suspeitos de Mpox.

fluxograma-mpox

¹Para o manejo sindrômico das úlceras genitais, acesse o link.

²As definições de caso para Mpox no Brasil podem ser consultadas aqui.

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2023), adaptado de Ministério da Saúde (2022b, 2022c, 2022d) [8,15,19].

Para fazer download do fluxograma, clique aqui.

Para orientações destinadas à população, acesse aqui material informativo.

Confira a seguir outros materiais que abordam o tema Mpox:

Este conteúdo é destinado para profissionais de saúde e tem por objetivo fornecer informações atualizadas e baseadas em evidências científicas.

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Referências:

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World Health Organization. Surveillance, case investigation and contact tracing for mpox (monkeypox): interim guidance [Internet]. Geneva: WHO; 2022 [citado 29 de março de 2023]. 17 p. Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-MPX-Surveillance-2022.4.
Centers for Disease Control and Prevention. Clinical Recognition [Internet]. Georgia: CDC; 2023 [citado 29 de março de 2023]. Disponível em: https://www.cdc.gov/poxvirus/mpox/clinicians/clinical-recognition.html.
Isaacs SN, Mitjà O. Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of mpox (monkeypox) [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 2023 [citado 29 de março de 2023]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-mpox-monkeypox.
BMJ Best Practice. Mpox (monkeypox). BMJ; 5 out. 2022 [citado 20 de março de 2023]; Disponível em: https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/1611.
Gov.UK. Guidance: Mpox (monkeypox): background information [Internet]. London; 2022 [citado 29 de março de 2023]. Disponível em: https://www.gov.uk/guidance/monkeypox#clinical-features.
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Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Atenção Primária à Saúde, Departamento de Saúde da Família, Coordenação-Geral de Garantia dos Atributos da Atenção Primária. Nota informativa no 6/2022-CGGAP/DESF/SAPS/MS [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; jun 28, 2022b p. 9. Disponível em: https://egestorab.saude.gov.br/image/?file=20220707_N_SEIMS-0027761288-NotaInformativa-Monkeypoxcompressed_2689728990280792060.pdf.
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Centers for Disease Control and Prevention. Clinical Considerations for Mpox in People Who are Pregnant or Breastfeeding [Internet]. Georgia: CDC; 2023 [citado 27 de março de 2023]. Disponível em: .

Como citar este documento:

Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia, TelessaúdeRS. Rio Grande do Sul, Secretaria Estadual da Saúde. Mpox: qual o quadro clínico e os diagnósticos diferenciais? Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS; 9 ago. 2022 [atualizado em 30 mar. 2023, citado em “dia, mês abreviado e ano”]. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/monkeypox-qual-o-quadro-clinico-e-os-diagnosticos-diferenciais/.

Publicador

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL | TelessaúdeRS-UFRGS

Organização

Elise Botteselle de Oliveira¹

Renata Rosa de Carvalho¹

Luíza Emília Bezerra de Medeiros¹

Ana Cláudia Magnus Martins¹

Rudi Roman¹

Juliana Nunes Pfeil¹

Rodolfo Souza da Silva¹

Natan Katz^1,2

Roberto Nunes Umpierre^1,2

Autoria

Luiza Emília Bezerra Medeiros¹

Rafaela Fernandes Barrêto¹

Revisão Técnica

Renata Rosa de Carvalho¹

Ana Flor Hexel Cornely¹

Elise Botteselle de Oliveira¹

Ana Cláudia Magnus Martins¹

Revisão Textual e Normalização

Bruna Rodrigues da Silva¹

Letícia Pereira de Souza¹

Diagramação

Camila Hofstetter Camini¹

Instituições

¹Universidade Federal do Rio Grande do Sul, TelessaúdeRS-UFRGS.

²Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Faculdade de Medicina, Departamento de Medicina Social.

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