Como fazer o tratamento sindrômico das úlceras genitais?

O tratamento do paciente com úlceras genitais deve ser instituído o mais rapidamente possível, com posologia simples e no momento do diagnóstico [1–4].

Úlceras genitais são definidas por lesões ulceradas que acometem pênis, saco escrotal, vulva, vagina, períneo ou região perianal [4]. As características da lesão e o tempo de evolução são importantes para a definição do agente etiológico mais provável [1–5]. Se houver exames laboratoriais disponíveis, deve-se coletar material para bacterioscopia e microscopia de campo escuro [1,2,5,6]. Em caso de indisponibilidade, o diagnóstico e o tratamento sindrômico devem ser feitos seguindo o fluxograma 1. Mesmo após uma avaliação diagnóstica completa, mais de 25% dos pacientes com úlceras genitais podem não ter a etiologia da lesão confirmada por exames laboratoriais [2].

Fluxograma 1. Manejo das úlceras genitais.

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2023), adaptado de Ministério da Saúde (2022), CDC (2021) e WHO (2021) [1,2,4].

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O tratamento deve ser realizado de acordo com os quadros 1 e 2.

Quadro 1. Tratamento das úlceras genitais.

¹Não havendo resposta na aparência da lesão nos primeiros dias de tratamento com ciprofloxacinoa, recomenda-se adicionar um aminoglicosídeo, como a gentamicina 1 mg/kg/dia, endovenoso, 3x/dia, por pelo menos 3 semanas, ou até cicatrização das lesões.

²A antibioticoterapia não tem efeito expressivo na duração da linfadenopatia inguinal, mas os sintomas agudos são frequentemente erradicados de modo rápido. Os antibióticos não revertem sequelas como estenose retal ou elefantíase genital.

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2023), adaptado de Ministério da Saúde (2022) e CDC (2021) [1,2].

Quadro 2. Tratamento para herpes genital.

* Sem ajuste de dose para função renal.

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2023), adaptado de Ministério da Saúde (2022) [1].

Na sífilis primária, os testes imunológicos podem ser não reagentes. O FTA-Abs é o primeiro teste a se tornar reagente, em torno de 10 dias da evolução do cancro, seguido dos outros testes treponêmicos. Os testes não treponêmicos tornam-se reagentes cerca de 1 a 3 semanas após o aparecimento do cancro duro [1–7]. Em pessoas com suspeita clínica e sem história prévia de sífilis, solicitar teste rápido (TR). Em caso de TR negativo, sugere-se repetir o teste em 30 dias ou solicitar coleta de amostra venosa para investigação laboratorial (teste não treponêmico  e treponêmico), considerando a possibilidade de falso não-reagente do TR. Nas pessoas com suspeita clínica e história prévia de sífilis, solicitar teste não treponêmico e, se negativo, repetir  em 30 dias [1,6].

Deve-se suspeitar de linfogranuloma venéreo em pacientes com linfadenite inguinal ou femoral, normalmente extensa e unilateral, bem como a presença de bubões inflamados e com flutuação [1,2,8]. Pacientes que tenham história de sexo anal podem ter sintomas de proctocolite acompanhando o quadro: dor anal, corrimento mucoso ou sanguinolento, tenesmo, constipação e febre. No linfogranuloma venéreo pode haver história de úlcera genital associada, mas, por ser indolor e cicatrizar espontaneamente, sua presença não é indispensável para a prescrição do tratamento [1,2,4,8–10].

A primoinfecção herpética apresenta-se de maneira exuberante, caracterizada pelo surgimento de lesões eritemato-papulosas de um a três milímetros de diâmetro, que rapidamente evoluem para vesículas (normalmente de conteúdo citrino, mas por vezes turvo) sobre base eritematosa, muito dolorosas e de localização variável na região genital (cutâneo e/ou mucosa). O quadro da primoinfecção costuma ser bastante sintomático e, na maioria das vezes, é acompanhado de manifestações gerais, podendo cursar com febre, mal estar, mialgia e disúria, com ou sem retenção urinária. Em 50% dos casos existe linfadenomegalia inguinal dolorosa bilateral [1,2,4,11]. Já o quadro clínico das recorrências é menos intenso que o observado na primoinfecção e costuma ocorrer na mesma localização da lesão inicial. Apresentam-se como vesículas agrupadas sobre base eritematosa, que evoluem para pequenas úlceras arredondadas ou policíclicas. Nas mucosas, é incomum a visualização das vesículas, uma vez que suas superfícies rompem muito facilmente. As lesões têm regressão espontânea em 7 a 10 dias, com ou sem cicatriz [1,4,11].

Recomenda-se a pesquisa de clamídia e gonococo por teste de biologia molecular em material coletado dos sítios de contato sexual em todos os pacientes com diagnóstico de IST, se disponível na APS [1–4]. Veja aqui mais informações sobre rastreamento para IST. 

Orienta-se a vacinação para hepatite B caso o paciente ainda não tenha sido vacinado e deve-se avaliar se paciente tem indicação de vacinação contra hepatite A e HPV, conforme grupo populacional e faixa etária [1,2]. Enfatizar a adesão ao tratamento e tratar as parcerias sexuais. Agendar retorno para reavaliar o paciente em 7 a 14 dias [1–4]. Se a úlcera persistir após 14 dias, mesmo após tratamento sindrômico adequado, deve-se indicar biópsia da lesão para elucidação diagnóstica [1]. Notificar os casos com diagnóstico de sífilis [1].

Testes rápidos para HIV, sífilis e hepatites B e C devem ser ofertados para todas as pessoas que buscam atendimento ou tratamento para IST já na primeira avaliação. Os testes rápidos também devem ser ofertados para todas as parcerias sexuais [1,2].

Sempre deve ser avaliado se o paciente tem risco aumentado para exposição ao HIV ou se pertence à população prioritária para o uso de Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) de risco à infecção pelo HIV [1,12]. Se houver indicação, essa estratégia de prevenção contra a infecção por HIV deve ser oferecida [12]. Saiba mais como prescrever a PrEP aqui.

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Este conteúdo é destinado para profissionais de saúde e tem por objetivo fornecer informações atualizadas e baseadas em evidências científicas.

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Referências:

1. Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2022 p. 215. Disponível em: https://www.gov.br/aids/pt-br/centrais-de-conteudo/pcdts/2022/ist/pcdt-ist-2022_isbn-1.pdf/view.
2. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021 [Internet]. Atlanta: CDC; 2021 [citado 6 de março de 2023]. 192 p. Disponível em: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/STI-Guidelines-2021.pdf.
3. Tuddenham S, Ghanem KG. Approach to the patient with genital ulcers [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 2022 [citado 4 de julho de 2023]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-genital-ulcers.
4. World Health Organization. Guidelines for the management of symptomatic sexually transmitted infections [Internet]. Geneva: WHO; 2021 [citado 11 de abril de 2023]. 216 p. Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/9789240024168.
5. Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ, Duncan MS, Giugliani C. Medicina Ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 5o ed. Porto Alegre: Artmed; 2022. 2424 p.
6. Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Doenças de Condições, Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Manual técnico para o diagnóstico da sífilis [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2021 [citado 4 de julho de 2023]. 70 p. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_tecnico_diagnostico_sifilis_1ed.pdf.
7. Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia, TelessaúdeRS-UFRGS, Rio Grande do Sul, Secretaria Estadual da Saúde. Telecondutas: sífilis: versão digital 2020 [Internet]. Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS; 2020 [citado 5 de junho de 2023]. 42 p. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/telecondutas/tc_sifilis.pdf.
8. Dynamed. Lymphogranuloma Venereum (LGV) [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services; 2023 [citado 4 de julho de 2023]. Disponível em: https://www.dynamed.com/condition/lymphogranuloma-venereum-lgv.
9. Hamill M. Lymphogranuloma venereum [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 2021 [citado 6 de maio de 2023]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/lymphogranuloma-venereum.
10. De Vries HJC, De Barbeyrac B, De Vrieze NHN, Viset JD, White JA, Vall‐Mayans M, et al. 2019 European guideline on the management of lymphogranuloma venereum. J Eur Acad Dermatol Venereol [Internet]. outubro de 2019 [citado 4 de julho de 2023];33(10):1821–8. Disponível em: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jdv.15729.
11. Albrecht MA. Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of genital herpes simplex virus infection [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 2022 [citado 6 de maio de 2023]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-genital-herpes-simplex-virus-infection.
12. Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) de Risco à Infecção pelo HIV [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2022 [citado 12 de junho de 2023]. 52 p. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_clinico_profilaxia_prep.pdf.

Como citar este documento:

Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia, TelessaúdeRS. Rio Grande do Sul, Secretaria Estadual da Saúde. Como fazer o tratamento sindrômico das úlceras genitais?  Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS; 5 jul. 2023  [ citado em “dia, mês abreviado e ano”]. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/ulceragenital/.