Por que e como fazer a retirada de benzodiazepínicos?

Para pacientes em uso de benzodiazepínico (BZD), as principais indicações para considerar sua suspensão são  [1–5]:

• efeitos adversos;
• uso por mais de 2 a 8 semanas;
• ausência de melhora ou piora do sintoma-alvo;
• uso em idosos (maiores de 65 anos de idade);
• necessidade de uso de opióides.

Os principais efeitos adversos associados ao uso de BZD são: piora da capacidade cognitiva (memória, atenção); sonolência diurna; tonturas; aumento de risco de delirium,  de quedas e de fraturas em idosos. Além disso, o uso de BZD pode agravar quadros de depressão e de ansiedade e está associado ao aumento da incidência de acidentes de trânsito e maior mortalidade [3,6–8].

As evidências disponíveis indicam que o benefício dos BZD para o tratamento de transtornos psiquiátricos geralmente se dá por tempo limitado (até 8 semanas), e suas principais indicações são como terapia adjuvante na fase inicial do tratamento de transtornos de humor ou transtornos de ansiedade e para o tratamento da abstinência alcoólica; para o tratamento agudo da insônia; para tranquilização rápida de pacientes agitados e para a epilepsia (o fármaco Clobazam é dispensado pelo Componente Especializado da Atenção Farmacêutica do SUS, para casos refratários, como droga adjuvante) [3–5,9–13]. Para a maioria dessas indicações, recomenda-se o uso na menor dose e pelo menor tempo possível, em dosagem fixa diária [3,4,9,14–16], para minimizar o risco de efeitos adversos e desenvolvimento de tolerância e dependência [4,6]. Apesar disso, o uso de tais fármacos de forma crônica e inadequada é bastante comum [17].  

Em pacientes que utilizam fármacos opióides ou seus agonistas, o uso de benzodiazepínicos aumenta a incidência de depressão respiratória e está associado a maior risco de morte por overdose. Apesar disso, é bastante comum a prescrição de BZD em pacientes em uso de opióides ou em pacientes com transtorno por uso de opioide. Quando se inicia a retirada de um benzodiazepínico nessa população, recomenda-se manter a dose de opióide estável, para prevenir sintomas de abstinência [18,19].

A retirada de BZD deve ser feita em colaboração com o paciente e de forma gradual, para minimizar o risco de sintomas de abstinência na retirada abrupta, como tremores, ansiedade, agitação psicomotora, insônia, irritabilidade e convulsões. A descontinuação ao longo de algumas semanas (p.ex. até 12 semanas) aumenta as taxas de sucesso, especialmente para aquelas pessoas em uso de doses altas, como, por exemplo, diazepam 30mg/dia ou clonazepam a partir de 4mg/dia [2,19]. A velocidade é determinada pela capacidade da pessoa de tolerar os sintomas de retirada. Pode-se estabelecer um calendário, com um prazo-alvo definido junto com o paciente [20]. 

A retirada de  BZD de meia-vida mais curta tende a ter taxas maiores de recaída do que a retirada de fármacos com meia vida mais longa. Por isso, pode-se utilizar a estratégia inicial de trocar o fármaco de meia-vida curta por um de meia-vida mais longa, para depois realizar a redução gradual de dose [19]. O Quadro 1 mostra as equivalências entre os BZDs mais utilizados,  para orientar a troca de agentes em situações de retirada gradual. As estratégias de redução podem servir como parâmetro, no entanto, não há estudos que tenham comparado diretamente as diferentes estratégias  [2,19]. O Quadro 2 sugere estratégias de retirada gradual conforme a situação clínica.

Quadro 1. Equivalentes aproximados de diazepam 10 mg*.

*A equivalência não é precisa e há divergências entre publicações.

Fonte: Taylor et al. (2019) e Park (2022) [3,18].

Quadro 2. Esquemas de retirada gradual de benzodiazepínicos (BZD).

¹Se bem toleradas, as reduções de dose podem ser realizadas semanalmente.

²Desconsiderar esta etapa se o paciente não desejar ou se tiver alguma condição como insuficiência hepática, que dificulte a troca.

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2023), adaptado de Pottie et al. (2018), Park (2022) e Soyka (2017) [2,18,19].

Com o engajamento do paciente, pode-se estabelecer um cronograma de reduções fixas e regulares, combinadas antecipadamente, com previsão de tempo de duração da retirada. Entretanto, essa agenda deve ser flexível e considerar as eventuais dificuldades do paciente. Mesmo pacientes em uso de doses altas podem ter sucesso na suspensão gradual ambulatorial, mas, em algumas situações, tais como uso de doses equivalentes a 100 mg ou mais de diazepam, ou história de convulsões no passado, podem requerer hospitalização para sua retirada [18,19]. 

Não há medicamentos aprovados para o tratamento da dependência de BZD. Se houver sintomas sindrômicos específicos, como ansiedade ou depressão, o transtorno subjacente deve ser avaliado e tratado [19]. Transtornos do sono associados podem ser abordados por meio de medidas não farmacológicas, ou ainda por meio de outros fármacos com potencial sedativo, como os antidepressivos trazodona, mirtazapina ou amitriptilina. Indicações e doses usuais podem ser consultadas no TeleCondutas Avaliação e Manejo da Insônia [19,21].

Antes de prescrever um BZD, recomenda-se considerar alternativas terapêuticas farmacológicas e comportamentais, e discutir com os pacientes sobre os riscos e benefícios potenciais de seu uso [22].

Este conteúdo é destinado para profissionais de saúde e tem por objetivo fornecer informações atualizadas e baseadas em evidências científicas.

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Referências:

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3. Taylor D, Barnes TRE, Young AH. The Maudsley prescribing guidelines in psychiatry. 13th edition. Hoboken, NJ: Wiley; 2019.
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Como citar este documento:

Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia, TelessaúdeRS. Rio Grande do Sul, Secretaria Estadual da Saúde. Por que e como fazer a retirada de benzodiazepínicos? Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS; 04 out. 2023 [citado em “dia, mês abreviado e ano”]. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/ps-ansioliticos-benzodiazepinicos-dependencia/