Como deve ser realizada a profilaxia pós-exposição (PEP) ocupacional e sexual?

Publicado em 07/04/2017

Pergunta-da-Semana

Inicialmente, deve-se realizar a investigação diagnóstica com testes rápidos para HIV, hepatites B e C na pessoa exposta e na pessoa-fonte.

HIV

Solicitar teste rápido para a pessoa exposta e para a pessoa-fonte. A indicação de PEP irá depender do status sorológico para HIV da pessoa exposta. Não se deve atrasar e nem condicionar o atendimento da pessoa exposta à presença da pessoa-fonte.

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Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2017).

A PEP deve ser iniciada o mais precocemente possível, idealmente nas primeiras 2 horas após a exposição, tendo como limite 72 horas subsequentes à exposição. A duração da PEP é de 28 dias. O esquema preferencial para PEP é: Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Dolutegravir (DTG).

  • Tenofovir (TDF)/Lamivudina (3TC): Comprimido de 300 mg/300 mg (TDF e 3TC estão disponíveis na apresentação de dose fixa combinada (DFC), sendo esta a apresentação preferencial): 1 comprimido, via oral, uma vez ao dia;
  • Dolutegravir (DTG): comprimido de 50 mg: 1 comprimido, via oral, uma vez ao dia.

O DTG não está recomendado em pessoas que façam uso de fenitoína, fenobarbital, oxicarbamazepina, carbamazepina, dofetilida e pilsicainida. Nesses casos, o atazanavir/ritonavir (ATV/r) é a medicação alternativa. O DTG aumenta a concentração plasmática da metformina, cabendo especial atenção a pacientes diabéticos que utilizam metformina.

Nos casos em que o TDF não é tolerado ou é contraindicado, recomenda-se a combinação AZT + 3TC como alternativa.

Para outros esquemas, em pacientes com outras morbidades, gestantes e mulheres amamentando, consultar o Protocolo Clínico e Diretrizes terapêuticas para profilaxia pós-esposição (PEP) de risco à infecção pelo HIV, IST e hepatite virais. Disponível aqui.

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Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2017).

*Se uso de AZT.
** Se paciente com diabetes mellitus.

 

Hepatite B:

Recomenda-se realizar testagem para hepatite B da pessoa exposta e da pessoa-fonte com teste rápido (HBsAg).

Se o resultado da pessoa exposta for positivo, a infecção pelo vírus da hepatite B ocorreu antes da exposição que motivou o atendimento e a pessoa deve ser encaminhada para confirmação laboratorial e para acompanhamento clínico.

Se resultado do HBsAg for negativo, a pessoa exposta não tem, no momento da testagem, evidência de infecção atual, devendo-se avaliar o status sorológico da pessoa-fonte quanto à hepatite B e o status vacinal da pessoa exposta:

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Fonte: adaptado de Centers for Disease Control and Prevention (2013).

*A imunoglobulina e a primeira dose da vacina contra hepatite B devem ser aplicadas simultaneamente, em locais diferentes. Tanto a vacina quanto a imunoglobulina devem ser aplicadas dentro do período de 7 dias após o acidente, mas, idealmente, nas primeiras 24 horas após o acidente. Nos casos de violência sexual, o prazo máximo é de até 14 dias. O esquema vacinal com intervalos de zero, um e seis meses.

Para excluir a possibilidade de a pessoa fonte ou de a pessoa exposta estar na janela imunológica de um quadro agudo (ou em fase de convalescença de hepatite B), deve-se solicitar também o anti-HBc IgM para a exposta, quando o HBsAg for negativo.

Se a pessoa exposta não estiver imunizada para hepatite B e a pessoa-fonte for HBsAg positiva ou anti-HBc IgM positiva ou desconhecida, deve-se solicitar HBsAg para a pessoa exposta, 3 e 6 meses após o acidente.

Para determinar a imunidade, a pessoa exposta deve ter um teste anti-HBs realizado 1 a 2 meses após a última dose do esquema de vacinas para Hepatite B e pelo menos 6 meses após a administração de IGHAHB.

 

Hepatite C:

Não há tratamento profilático. No entanto, o tratamento é altamente eficaz.

Deve-se solicitar teste rápido (anti-HCV) da pessoa exposta e da pessoa-fonte, quando for disponível.

Se o anti-HCV da pessoa exposta for positivo, houve contato com o vírus da hepatite C antes da exposição que motivou o atendimento, devendo ser encaminhada para confirmação laboratorial do caso e para acompanhamento clínico.

Se o anti-HCV for negativo, a pessoa exposta não tem, no momento da testagem, sinal de contato prévio com o vírus. Deve-se avaliar o status sorológico da pessoa-fonte quanto à hepatite C:

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Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2017).

*Há a possibilidade de resultados falso-negativos de testes imunológicos de diagnóstico (rápidos ou laboratoriais) durante o período de janela imunológica. Por isso, se houver essa possibilidade e a fonte for epidemiologicamente relacionável a infecção pelo HCV, recomenda-se testar a pessoa-fonte mais em 180 dias.

Deve ser feito o seguimento da pessoa exposta se a pessoa-fonte tiver anti-HCV positivo ou não for possível realizá-lo:

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Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2017).

Durante o seguimento, encaminhar para serviço especializado a pessoa com HCV-RNA (PCR) positivo e encerrar o caso daqueles com HCV-RNA (PCR) negativo e anti-HCV negativo após 180 dias do acidente, devido à longa janela imunológica.

Demais medidas preventivas após exposição sexual:

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Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2017).

A anticoncepção de emergência deve ser considerada nas mulheres em idade fértil. Se a mulher exposta tiver atraso menstrual ou sinais e sintomas de gravidez, deve-se solicitar teste de gravidez (teste rápido) antes de iniciar a anticoncepção de emergência. A dose é de 1,5 mg de levonorgestrel, via oral, em dose única, ou 0,75 mg de levonorgestrel, via oral,  de 12 em 12 horas, até 5 dias após a exposição.

Quais as opções para anticoncepção de emergência?

Referências

BRASIL. Ministério da Saúde. Exposição a materiais biológicos. Brasília: Ministério da Saúde, 2009.

BRASIL. Ministério da Saúde.  Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais. 4. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2014. Disponível em: <http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2014/dezembro/09/manual-cries-9dez14-web.pdf>. Acesso em: 17 nov. 2017.

BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para profilaxia antirretroviral pós-exposição de risco à infecção pelo HIV. Brasília: Ministério da Saúde, 2015.

BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para profilaxia pós-exposição (PEP) de risco à infecção pelo HIV, IST e hepatites virais. Brasília: Ministério da Saúde, 2017. Disponível em: <http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2015/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-para-profilaxia-pos-exposicao-pep-de-risco>. Acesso em: 17 nov. 2017.

BRASIL. Ministério da Saúde. Prevenção e tratamento dos agravos resultantes da violência sexual contra mulheres e adolescentes: norma técnica. 3. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2012.

SCHILLIE, S. et al. CDC guidance for evaluating health-care personnel for hepatitis B virus protection and for administering postexposure management. MMWR Recomm Rep., Atlanta, GA, v. 62, n. 10, p. 1-19. Disponível em: <https://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr6210.pdf>. Acesso em: 17 nov. 2017.

WEBER, D. J. Prevention of hepatitis B virus and hepatitis C virus infection among healthcare providers. Waltham (MA): UpToDate, 2017. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/prevention-of-hepatitis-b-virus-and-hepatitis-c-virus-infection-among-healthcare-providers>. Acesso em: 17 nov. 2017.

WORLD GASTROENTEROLOGY ORGANISATION. World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Hepatite B. Milwaukee, WI: WGO, 2015. Disponível em: <http://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/hepatitis-b-portuguese-2015.pdf>. Acesso em: 17 nov. 2017.

Teleconsultoria respondida por: Camila Furtado de Souza, Teleconsultora do TelessaúdeRS/UFRGS, Médica de Família e Comunidade, Graduada em Medicina pela Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre, Doutora em Ciências Médicas: Endocrinologia pela UFRGS, Mestre em Ciências Médicas: Endocrinologia pela UFRGS  e fez Residência médica em Medicina de Família e Comunidade pelo HCPA, Elise Botteselle de Oliveira, Teleconsultora Auditora do TelessaúdeRS-UFRGS, Médica de Família e Comunidade, Mestre em Epidemiologia pela UFRGS e Graduada em Medicina pela UFCSPA e Jerônimo De Conto Oliveira, Médico Gastroenterologista, Teleconsultor médico do TelessaúdRS-UFRGS, Graduação em Medicina pela UFRGS, Residência médica em Medicina Interna no HCPA, Residência médica em Gastroenterologia no HCPA e Residência médica em Endoscopia Digestiva no HCPA e Laura Ferraz,  Enfermeira e Teleconsultora do TelessaúdeRS-UFRGS, especializada em Saúde da Família pela UNIJUI, graduada em Enfermagem pela UNISC

Atualizado em 20/11/2017.

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