DESAFIOS ÉTICOS DO DIAGNÓSTICO PREDITIVO


Ursula Matte
José Roberto Goldim


A genética nos últimos anos tem apresentado uma série de desafios éticos. O diagnóstico preditivo pode ser visto como uma partcularização destes desafios, assim como o diagnóstico pré-natal, a terapia gênica, a clonagem ,etc., todos eles decorrentes dos incríveis avanços científicos que tem ocorrido nesta área no último século. Por isso é interessante lembrar o pensamento de Prigogine segundo o qual neste final de século tivemos que abandonar a tranqüila quietude de já ter decifrado o mundo (Paixão, 1989). Isto é verdadeiro especialmente para um dos principais exemplos de diagnóstico preditivo, o da Doença de Huntington. Em uma época em que se acreditvava acreditava dominar os mecansimos de herança, o defeito molecular da Doença de Huntington permaneceu 10 anos após a localização do gene sem ser conhecido por se tratar de um tipo mutação desconhecida (expansão de trinucleotídeos). Mas esta inquietude está presente também na ética. Tugendhat salienta o fato de a ética tradicionalmente ser uma discussão intersubjetiva entre indivíduos contemporâneos geograficamente próximos. Atualmente as novas tecnologias reprodutivas, as questões referentes ao aborto e principalmente os avanços no campo da genética tem introduzido o aspecto intergeneracional na discussão ética. As decisões afetam não apenas as pessoas presentes e capazes de se manifestar com relação a elas mas também as gerações futuras (Tugendhadt, 1997). A inclusão dos novos sujeitos, muitas vezes indivíduos que ainda não existem e que não se sabe se existirão apresenta novos questionamentos sem precedentes.

Antes de analisar com mais detalhe os desafios éticos do diagnóstico preditivo seria interessante fazer uma breve distinção entre as abordagens ética, moral e legal. A abordagem ética é baseada na reflexão sobre a justificativa das ações enquanto a lei e a moral são prescritivas. Pode-se entender o caráter prescritivo da moral como sendo baseado na adesão voluntária a um conjunto de princípios que direciona a ação, tendo-se por exemplo princípios religiosos ou profissionais que normatizam a conduta. Já a prescrição legal ocorre de maneira compulsória. Regras externas proíbem ou obrigam o indivíduo a tomar certas atitudes independente da sua concordância pessoal, sob pena de uma punição. A abordagem ética por sua vez é baseada no questionamento acerca da ação e de suas conseqüências. Qual atitude a ser tomada? O que leva a tomar esta atitude? Que conseqüências advém desta ação? Quais as outras atitudes possíveis nesta situação?

A Bioética é um ramo da ética aplicada que estuda as implicações de valor das práticas e desenvolvimentos das ciências da vida e da medicina (Bioethicsline, 1994). Quais os desafios éticos da medicina preditiva? Em primeiro lugar é preciso salientar que a ação é realizada em nível individual mas suas conseqüências são sociais ou coletivas. A intervenção (teste genético, interrupção da gravidez, decisão reprodutiva) é feita na pessoa mas o seu resultado terá um impacto não apenas no indivíduo mas também na sua família e na população, tanto com relação a questões sociais como discriminação, preconceito, exclusão de seguro-saúde ou de vida, quanto conseqüências na freqüência de doenças genéticas e de genes deletérios na população. Assim, todo o bem que se fizer para o indivíduo terá uma repercussão social, da mesma forma que os malefícios serão expandidos para uma esfera coletiva maior.

Outro aspecto importante é a questão integeneracional, que já foi mencionada. As ações são realizadas no presente mas suas conseqüências ocorrem a longo prazo e podem afetar indivíduos que ainda não existem. As implicações éticas deste fato fazem com que o tempo passe a ser considerado uma variável ética.

O período de tempo durante o qual este tipo de diagnóstico está disponível é muito curto. Para Doença de Huntington o diagnóstico preditivo existe desde 1983 como um método probabilístico e a cerca de cinco anos por análise direta do gene. O número de enfermidades para as quais existe este tipo de diagnóstico preditivo tem aumentado nos últimos anos, incluindo testes para genes de susceptibilidade ao câncer e outras doenças, como Alzheimer. Portanto pode-se dizer que este é um conhecimento novo e como todo conhecimento novo é um conhecimento perigoso.

O conceito de conhecimento perigoso foi introduzido por Potter em 1967 como sendo aquele conhecimento que se acumulou muito mais rapidamente do que a sabedoria necessária para gerenciá-lo. Segundo este autor, a melhor forma de lidar com o conhecimento perigoso é a sabedoria, ou seja, a produção de mais conhecimento e mais especificamente de conhecimento sobre o conhecimento (Potter, 1971). Neste aspecto a genética deu um exemplo na década de 70 quando baixou uma moratória nas pesquisas sobre DNA recombinante para que fosse feita uma reflexão sobre esse novo conhecimento, que era claramente um conhecimento perigoso. Essa atitude permanece sem precedentes até hoje pois a decisão pela moratória não foi imposta externamente mas partiu do próprio grupo de cientistas envolvidos.

A quantidade de discussão ética sobre questões que têm sido levantadas pelo Projeto Genoma Humano, entre elas o diagnóstico preditivo, indica que apesar de uma nova moratória não ser necessária, os aspectos éticos da aplicação das pesquisas genéticas são um tema de preocupação não só de bioeticistas mas também dos geneticistas. Essa é uma tradição da genética desde seu início, a preocupação com as implicações sociais das suas descobertas científicas. Ingenieros, em 1900, imaginava que um dia se poderia evitar a transmissão hereditária de caracteres inúteis ou prejudiciais para a evolução da espécie. Segundo ele, os homens do futuro, educados dentro de uma moral que refletisse os verdadeiros interesses da espécie, poderiam tender para uma medicina superior, seletiva (Ingenieros, 1900).

Um aspecto ético importante do diagnóstico preditivo são as questões relativas a confidencialidade e privacidade. Neste caso, como em vários outros envolvendo questões de genética médica, há uma dificuldade para a identificação do paciente. Os resultados para um único indivíduo tem repercussão imediata para seus familiares. A maioria dos autores sugere que deva haver consentimento do paciente para revelação da informação para os familiares. Com o intuito de minimizar os problemas de revelação das informações, a Declaração sobre Aspectos Éticos da Genética Médica da Organização Mundial da Saúde sugere que a família seja considerada como paciente. Entretanto, essa recomendação não garante a inexistência de conflitos de interesse. Muitas vezes o médico se confronta com o dilema entre o seu dever de informar para prevenir um dano (duty to warn) e o direito do indivíduo de não querer saber. Um exemplo de conflito de interesse dentro da família pode ser dado no caso de gêmeos monozigóticos em que um deseja ser testado, para tomar atitudes com relação ao seu futuro enquanto o outro não deseja conhecer o seu status de portador ou não da mutação. Mesmo que o resultado seja dado em confiança para o gêmeo que o deseja, suas atitudes informarão, indiretamente, o outro sobre sua situação.

No caso de diagnóstico pré-natal, a mãe e não o feto é considerado paciente. Esta abordagem, ainda que questionável em alguns sentidos, é apoiada no sentido de que as decisões acerca do feto são de responsabilidade da família e mesmo que o feto faz parte das decisões reprodutivas paternas (Hoedemaerkers et al., 1997).

No caso de crianças ou indivíduos sem capacidade para consentir, quem melhor representa o interesse do paciente? Essas pessoas são adequadamente informadas sobre as repercussões para si geradas pela autorização do teste em um familiar? Dikenson (1995) relata um caso de conflito intra-familiar gerado por um diagnóstico de Doença de Huntington resultante da falta de esclarecimento prévio dos envolvidos. A mulher e o casal de filhos de um paciente com Doença de Huntington em fase terminal autorizaram a confirmação do diagnóstico por análise molecular semanas antes da morte do paciente. Em seguida, surgiram conflitos entre os familiares sobre a possibilidade de eles próprios serem testados. Enquanto a viúva desejava que todos fossem testados, incluindo os netos, o filho preferia que aquela informação nunca lhe tivesse sido revelada e nem comunicou o fato à sua mulher.

No caso de crianças a situação é mais complicada. Wertz et al. (1994) sugerem que as crianças só devam ser testadas se isto resultar em um benefício direto para elas. Além disso, é preciso verificar se adiar a realização do teste até a idade adulta reduz o benefício de alguma intervenção possível. Se este não for o caso, o melhor é esperar até que a criança apresente condições de se manifestar conscientemente sobre sua intenção de realizar ou não o teste. A testagem de crianças motivadas apenas pela redução do stress paterno não deve ser realizada. Entretanto é comum que crianças sejam testadas para fornecer informações em benefício de outros familiares (testes de ligação) ou mesmo pelo fato de os pais "aproveitarem" que a testagem está sendo realizada. Nestes casos é preciso orientar os familiares sobre os riscos envolvidos e as informações devem ser reveladas ao indivíduo quando for de seu interesse ou após a maioridade.

De um modo geral, um dos princípios mais valorizados em bioética é o da Autonomia, ou respeito ao indivíduo. Esse princípio deve ser respeitado sempre que possível nos casos de diagnóstico preditivo. O respeito à autonomia deve ser extendido, desde o ponto de vista moral, a menores a partir dos 12 anos, quando eles apresentam condições de compreender todos os aspectos dos testes e devem manifestar sua opinião com relação a sua realização. Em todos os casos a decisão autônoma deve ser acompanhada por uma informação detalhada das questões envolvidas. Hoedemaerkers et al. (1997) alertam para os riscos de que uma abordagem dos testes genéticos excessivamente centrada na autonomia leve a uma abordagem de mercado em que ao invés de questionamentos morais ou diretrizes, a oferta de serviços seja controlada pela demanda. As conseqüências deste fato, no caso do diagnóstico preditivo estão relacionadas justamente a falta de informações necessárias para uma tomada de decisão sobre a realização do teste. Meissen e Berchek (1987) revelam que as pessoas que se demonstram mais interessadas em realizar testes genéticos são as que menos sabem a respeito do mesmo.

Os motivos para esta atitude ficam claros quando se observa as conseqüências da realização do teste. Ainda que muitos indivíduos possam se beneficiar do resultado, seja através da diminuição da ansiedade ou da adequação de seus projetos de vida, aí incluindo a escolha profissional e as escolhas reprodutivas, existe um grande número possível de repercussões negativas. Entre elas pode-se citar as que são conseqüências de um resultado positivo como perturbações da auto-estima, perturbações decorrentes dos efeitos nos familiares não testados, culpa por ter posto os filhos em risco, problemas para o cônjuge, inclusive com dissolução do casamento. Além disso um resultado negativo muitas vezes gera a chamada culpa do sobrevivente, em que o alívio de não ser portador da mutação é substituído por uma sensação de culpa em relação aos familiares afetados. Especificamente em crianças pode haver distorção da relação entre irmãos anteriormente unidos pelo risco comum mas depois separados por resultados distintos e a limitação de recursos para crianças com risco aumentado devido a diminuição das expectativas da família. Ao mesmo tempo que a testagem de crianças pode contribuir para diminuição da ansiedade paterna pode ao mesmo tempo levar à Síndrome da Criança Vulnerável, em que os pais, após passado o período de stress, tratam a criança de forma liberal demais num sentido compensatório.

Segundo Kessler (1994) existe uma auto-seleção para realização do teste para Doença de Huntington. Aqueles indivíduos que se acham menos capazes de lidar com o resultado positivo ou incapazes de lidar com a ansiedade do teste optam por não realizá-lo. Quaid e Morris (1993) chamam a atenção para o percentual de pessoas em risco que se mostravam dispostas a fazer a serem testadas antes da existência do teste (entre 73 e 77%) com relação ao número que efetivamente era testado por ligação (11%) mas salientam que 95,5% fariam o teste se houvesse cura.

É preciso ainda ressaltar que existem duas classes distintas de diagnóstico preditivo: o de doenças monogênicas, como Doença de Huntington, e o de predisposição genética, como Doença de Alzheimer e alguns tipos de câncer. Especialmente com relação a estes últimos várias interpretações errôneas têm sido divulgadas para os pacientes. Em primeiro lugar, mesmo os tipos de câncer em que claramente há um gene já identificado envolvido, como no caso do câncer de mama, apenas uma pequena porcentagem dos casos é causada por alterações neste gene. Além disso, o fato do indivíduo ser portador de uma alteração não indica uma probabilidade de 100% de desenvolver a doença mas apenas um risco relativo aumentado em relação à população em geral. Estes fatos levam a interpretações errôneas uma vez que nem um diagnóstico negativo é uma exclusão de risco, nem o contrário. Uma conseqüência dessas interpretações é a adoção de soluções terapêuticas inadequadas como a mastectomia radical bilateral preventiva.

A questão da adequação ética do diagnóstico preditivo, e de outros avanços da genética, passa pela questão da educação. Cientistas têm pouco treinamento em ética, médicos pouco treinamento em genética e, segundo McGee (1997) menos de 16% das pessoas testadas para susceptibilidade ao câncer nos EUA receberam aconselhamento genético adequado. Griffiths (1993) cita cinco motivos pelos quais a educação na área de genética deve ser priorizada, entre eles a base genética de um grande número de doenças e a sua importância para a compreensão de questões sociais, como a diversidade e as diferenças raciais e entre os sexos. Se não houver uma educação da população e dos profissionais de saúde a respeito das bases genéticas subjacentes às novas aplicações corre-se o risco de perpetuação de concepções falsas do tipo "o DNA como oráculo moderno" ou "o futuro está nos genes" (Wolpe, 1997) e de que o espanto com as novas descobertas dê lugar a apatia, o que em ambos os casos pode levar a repetição de erros do passado

O papel das sociedades científicas é justamente o de promover essa educação, a qual é talvez mais importante que a normatização do oferecimento destes serviços. Neste ponto, a Bioética, como campo interdisciplinar pode servir como mediador de diferentes conhecimentos que devem ser integrados para que se possa utilizar de maneira adequada as novas possibilidades diagnósticas e terapêuticas oferecidas pela genética. Afinal, a bioética é uma parte de nossa responsabilidade simplesmente humana; deveres do homem para com outro homem, e de todos para com a humanidade (Conte-Sponville, 1997).

Referências

Bioethicsline

Conte-Sponville A. Bom dia, Angústia. São Paulo:Martins Fontes, 1997:61.

Dikenson D. Carriers of Genetic Disorder and the Right to Have Children. Acta Genet Med Gemellol 1995; 44:75-80.

Griffiths A. What Does the Public Really Need to Know About Genetics? Am J Hum Genet 1993; 52:230-232.

Hoedemaerkers R, Have H, Chadwick R. Genetic screening: a comparative analysis of three recent reports. J Med Ethics 1997; 23:134-141.

Ingenieros J. La simulación en la lucha por la vida. 12ed. Buenos Aires: Schenone, 1920:166.

Kessler S. Predictive Testing for Huntington Disease: A Psychologist's View. Am J Med Genet 1994;54:161-166.

McGee G. Ethical Issues in Genetics in the Next 100 Years. 1997 URL: http://www.med.upenn.edu/bioethics/genetics.htm.

Meissen G, Berchek R. Intended use of predictive by those at risk for Huntington disease. Am J Med Genet 1987; 39:404-410.

Paixão F (ed). Idéias contemporâneas. São Paulo:Ática, 1989:59.

Potter VR. Bioethics: a bridge to the future. New Jersey:Prentice-Hall, 1971:75.

Quaid K, Morris M. Reluctance to Undergo Predictive Testing: The Case of Huntington Disease. Am J Med Genet 1993; 45:41-45.

Tugendhat E. Lições de Ética. Petrópolis:Vozes, 1997:13.

Wertz D, Fanos J, Reilly P. Genetic Testing for Children and Adolescents: Who Decides? JAMA 1994; 272:875-881.


Trabalho apresentado por Ursula Matte no 10o. Congresso da Sociedade Brasileira de Genética Clínica, Brasília, 20/04/98


Ética e Genética
Material de Apoio - Genética
Página de Abertura - Bioética

Texto incluído em 23/04/98
(c)Matte&Goldim/98