Dados disponíveis no DataSUS indicam que 68% dos municípios do Rio Grande do Sul não têm psiquiatras vinculados ao Sistema Único de Saúde (SUS). Com exceção dos grandes centros, a maior parte dos municípios não tem mais de um profissional cadastrado oficialmente. Ao todo, o RS conta com 1.105 psiquiatras distribuídos em 155 municípios. Deste grupo, 449 – cerca de 40% – estão em Porto Alegre, ainda que a capital detenha apenas 12% da população.

Com a promulgação da lei 10216/2001, o Brasil passou pelo movimento que ficou conhecido como Reforma Psiquiátrica. Técnicas terapêuticas desumanas deixaram de ser aplicadas e os tratamentos psiquiátricos foram reformulados, dando espaço para a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS). Embora os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), que fazem parte da estrutura voltada à saúde mental, tenham se tornado mais comuns, no Rio Grande do Sul a distribuição de profissionais é desproporcional.

O Humanista ouviu especialistas, profissionais da saúde e quem busca atendimento através deste sistema, para compreender o que levou ao cenário atual.

Pela concepção acadêmica e mais difundida, a psicologia foca em compreender os processos mentais, emocionais e comportamentais humanos, construindo diagnósticos somados a outros fatores presentes na vida do paciente. A psiquiatria, que é uma especialização da medicina, também deve monitorar esses padrões, além de questões neurobiológicas para compreender a totalidade do cenário vivido por quem relata. 

No entanto, essas definições não condizem totalmente com a realidade. “É mais fácil determinar a linha entre atenção primária e atenção especializada, que o psicólogo está incluído, do que tratar desses limites”, comenta Fernanda Baeza, psiquiatra do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e especialista em cobertura da saúde mental.  

Pela perspectiva da especialista, a avaliação de risco de exposição, risco de suicídio ou de dano ao patrimônio servem como bons indicadores para iniciar uma ação psiquiátrica. “A perda de autonomia, quando o indivíduo não pode se responsabilizar por si, também é um bom limite”, completa.

Como era antes da reforma?

O RS possui um contexto à parte quando se trata dos movimentos voltados à saúde mental. Com a lei estadual 9.716/1992, o Estado sancionou a primeira lei antimanicomial da América Latina, cerca de 10 anos antes do marco nacional que estabeleceu a reforma psiquiátrica.

Após a regulamentação, as mudanças foram graduais e, por muitas vezes, lentas, como demonstrado pelo intervalo de 24 anos entre a alteração do regimento psiquiátrico e a saída do último paciente-residente do São Pedro. Ainda que seja um avanço, a escolha dos hospitais como principal forma de tratamento psiquiátrico é apenas um dos aspectos da reforma.

“O que a priorizamos é uma rede de serviços aberta à comunidade, sem a centralidade do internação hospitalar, mas através da rede atenção psicossocial, desde a atenção básica até os CAPS”, aponta a professora Vera Pasini, do departamento de Psicanálise e Psicopatologia da UFRGS. 

Grande proporção dos psiquiatras da rede pública atuam nos CAPS, os quais fazem parte da Rede de Atenção Psicossocial, que também oferecem serviços nas Unidades Básicas de Saúde (UBS), hospitais e serviços de urgência. Nem sempre esses equipamentos de saúde conseguem suprir as necessidades e alcançar toda a população.

Na tentativa de ampliar essa oferta, a lei federal 7508/2011 promoveu a criação de sub-regiões de saúde nos estados. A medida visava criar estruturas mais completas no interior, evitando que atendimentos mais complexos precisem ser repassados para as capitais e regiões metropolitanas. No caso do RS, são 30 divisões, mas elas não conseguiram avançar a ponto de terem autonomia.

“Aqui no RS, isso ficou no papel. A maior parte dessas regiões não têm capacidade mínima de resolver problemas de assistência especializada e continuam encaminhando as demandas para a região metropolitana”, comenta o professor Alcides Miranda, docente da UFRGS com especialização em Saúde Coletiva. 

O mapa da desatenção psicossocial

Enquanto a capital gaúcha conta com 449 psiquiatras, quase metade dos 1.105 profissionais disponíveis na rede pública, cerca de um terço dos municípios do interior não tem profissionais diretamente vinculados. Mesmo pólos regionais como Pelotas, Caxias e Santa Maria contam com apenas um décimo do contingente de psiquiatras de Porto Alegre. Na Região Metropolitana como um todo, que reúne 4.167.025  dos 11.229.915 de habitantes do Rio Grande do Sul, o número total de médicos focados na atenção psicossocial é de 642, ou aproximadamente 58% do total. 

A desigualdade na distribuição de psiquiatras na rede pública ganha destaque na região da Fronteira Oeste. Com municípios extensos em área, a sub-região possui população aproximada de 443.822 mil habitantes, mas tem apenas 8 profissionais fixos cadastrados. Em Uruguaiana, são dois psiquiatras fixos atendendo no CAPs da cidade, que fica junto ao Posto de Saúde, no segundo andar do prédio.

O analista de redes Jureci Araújo é uruguaianense e demorou três meses para conseguir uma consulta para a mãe no CAPs local, diagnosticada recentemente com Alzheimer. A idosa, por ter problemas de mobilidade, não consegue acessar o segundo andar do posto de saúde, o que motivou Jureci a solicitar uma consulta domiciliar. 

“A minha mãe está num estado meio debilitado, precisando de um atendimento emergencial. Eu não consigo levar ela, já que não tem acessibilidade para entrar dentro da sala do CAPS. Eu fico praticamente de mãos atadas”, comenta Jureci.

A idosa sofreu um AVC isquêmico no início da pandemia de Covid-19, o que motivou o uso de medicamentos contínuos para conter as sequelas, mas que não consideravam os sintomas do Alzheimer, que surgiu anos depois. Após reiteradas tentativas, o filho conseguiu uma nova receita com as dosagens adequadas para o quadro vivido pela mãe. 

Fragilidades do sistema de informações

A unidade do CAPS de Uruguaiana tem dois psiquiatras que aparecem nos registros do DataSus, porém, o município conta com mais profissionais. “Nós temos, pelo menos, 4 psiquiatras que prestam atendimento à população e que residem na cidade. Também temos um psiquiatra infantil que vem 1 vez ao mês prestar atendimento no município via SUS e particular”, indicou Elisa Rosa, coordenadora da saúde mental de Uruguaiana. Os três profissionais que não constam nos dados e são citados por Elisa não possuem contratação definitiva pelo município.

Conforme indicado pelo Ministério da Saúde, existem duas formas de mapear a presença de profissionais de saúde através do DataSus. O mapa acima utiliza a distribuição de “Indivíduos”, que contabiliza a quantidade de profissionais únicos, identificados por CPF, independentemente do número de vínculos que mantêm no sistema.

O outro tipo de seleção, classificado como “Ocupações”, considera o total de vínculos registrados para determinada atividade. Neste cenário, um mesmo psiquiatra com três vínculos distintos, sendo contabilizado uma vez como indivíduo e três vezes nas ocupações, caso esteja executando atividades em três locais diferentes.

O cenário pode parecer mais otimista, já que o RS conta com 2908 ocupações de psiquiatria, mas os dados também enganam. A regulamentação indica que mesmo os terceirizados devem ser cadastrados, ficando sob a responsabilidade dos estabelecimentos de saúde adicionar os novos profissionais e desvincular os antigos. 

Esse modelo de vínculo é comum no interior do estado, principalmente em cidades pequenas. “Os municípios que tem lá seus 6 mil habitantes e querem contratar alguém para a área de saúde mental, querem ter um psiquiatra. Vão contratar um? Não vão. Eles vão buscar o serviço de uma cooperativa médica, que vai fornecer esse profissional, pagando X por hora ou X por paciente atendido”, comentou a Dra. Fernanda Baeza. 

Apesar de suprir a necessidade da população naquele momento, essa modalidade não garante estabilidade do profissional. No caso da RAPs, a psiquiatria não consegue proporcionar o devido acompanhamento aos pacientes. “Um dia cheguei lá com o meu colega e recebemos a notícia de que a prefeitura tinha trocado a cooperativa. E aí, tinha outro trabalhando em nosso lugar”, comentou a psiquiatra, que já atuou no SUS através deste tipo de contratação em alguns municípios gaúchos. 

“Você acha que as cooperativas ou consórcios que vão trocar os profissionais frequentemente vão fazer todas mudanças cadastros? Não vão. Corre risco daquele profissional estar ocupando aquela vaga e aparecer em outras que não estão mais”, completou.

Essa dinâmica não está restrita à RAPs. A divisão de sub-regiões de saúde, que deveria capacitar o interior a gerenciar as próprias demandas de atenção primária e especializada, acaba ficando na teoria. “A maior parte do valor é custeio, que é pagar o que já está funcionando, sendo que deveria ser dirigido para inovações, criando serviços, a partir de uma análise sobre necessidades sociais e saúde”, comenta o professor Alcides Miranda.

O docente critica a forma como as emendas parlamentares, individuais ou coletivas, acabam direcionando as verbas de saúde de forma incoerente. “Muitas vezes o parlamentar faz uma emenda para um projeto sem entender no que aquilo afeta a longo prazo. Deveríamos pensar sobre: ‘De que as pessoas estão morrendo? De que as pessoas estão adoecendo? Quais são as principais necessidades em termos de serviços?’, falta a compreensão de que quando um serviço é criado, é um investimento, mas depois vira custeio”, apontou. Entre as consequências deste tipo de gerenciamento, também estariam as crises cíclicas que afligem a capital e outros grandes centros do estado.

Erros de cálculo

No início deste ano, uma investigação realizada pela RBS TV verificou uma irregularidade na aplicação de verba na saúde do RS, de responsabilidade do governo do estado. A constituição fixa que 12% dos repasses feitos pela união devem ser aplicados na saúde por ano, porém, o RS estava incluindo despesas indevidas neste cálculo (aposentadorias, por exemplo). Na prática, algo próximo de 9% estava sendo investido anualmente, numa prática que já ocorre há algumas gestões do executivo.

Com o intuito de evitar penalizações do Ministério Público (MP), o estado prepara um acordo para ajustar em um período de 15 anos o investimento para que atinja os 12% previstos. “Com essa verba, é possível começar a dotar as regiões para resolver as questões dentro dos próprios territórios”, comentou o professor Alcides Miranda.

Esse investimento, mesmo quando proposto para outras especialidades, também é visto como um ganho para a rede de assistência psicossocial. “Uma atenção primária forte é mais importante para a saúde mental dos sujeitos do que a presença de psiquiatras em cada local”, indicou a psiquiatra Fernanda Baeza.

Para a coordenadora Elisa Rosa, além do atendimento voltado à atenção primária, o interior é pouco atrativo para a permanência de médicos. “Isso envolve melhores condições de trabalho, remuneração compatível com a realidade de mercado, possibilidades de educação continuada e supervisão clínica e estruturas de cuidado mais integradas”.

A psicóloga e docente Vera Pasini frisa a necessidade de ampliar as possibilidades oferecidas. “Precisamos fortalecer a rede para que seja um cuidado em equipe multiprofissional, com diversas áreas da saúde primária. Não podemos lidar como se a medicação ou internação psiquiátrica fossem as únicas respostas”, comenta.

Dessa forma, pondera: “Aqui, tentamos seguir dando espaço para a convivência com a loucura”.

NOTA DO MINISTÉRIO DA SAÚDE SOBRE AÇÕES NO RAPS

O Ministério da Saúde desenvolve ações estruturantes para ampliar e qualificar o cuidado em saúde mental na rede pública. Entre elas, destaca-se a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), que tem como objetivo oferecer cuidado integral a pessoas com transtornos mentais e com problemas decorrentes do uso de álcool e outras drogas, além de apoio às suas famílias.  Também são promovidas estratégias de educação permanente e teleconsultoria para apoiar os profissionais da atenção básica e especializada, ampliando a cobertura e qualificando o atendimento, mesmo em locais com escassez de especialistas como psiquiatras. Outra iniciativa da pasta é o projeto Nós na Rede, lançado em parceria com a Fiocruz Brasília. O projeto, em fase de implementação, visa qualificar cerca de 42 mil profissionais da RAPS, por meio de um curso de 120 horas. O foco é fortalecer o acolhimento, capacitar equipes em território e promover práticas inovadoras com redução de danos.