Publicado em 16 de dezembro de 2022.
A icterícia neonatal caracteriza-se pela elevação da concentração de bilirrubina (Bb) no sangue (Hiperbilirrubinemia), tornando a coloração da pele amarelada. A Hiperbilirrubinemia costuma ser classificada como “indireta” ou “direta” em função do tipo de bilirrubina que desencadeia a alteração; isso é, por excesso de Bb não conjugada ou indireta (BI; BI ³ 2 mg/dL), excesso de Bb conjugada ou direta (BD; BD ³ 1 mg/dL) ou por ambos excessos. A BI resulta da quebra da hemoglobina, que deve ser conjugada pelas células hepáticas do fígado para tornar-se hidrossolúvel e ser excretada para o duodeno por meio da bile e a BD remete à processo infeccioso e possível colestase. A icterícia, como sinal clínico, Figura 1, pode ser considerada uma parte da fisiologia de transição do período intrauterino para o período neonatal; e, geralmente é identificada quando a taxa de Bb total (BT) acima de 5 mg/dL. Entretanto, quando há um aumento na destruição das hemácias e as funções hepáticas estão reduzidas ocorre a Hiperbilirrubinemia, intensificando a coloração amarelada da pele do recém-nascido (RN).(1, 2, 3)
Trata-se de um problema clínico mundial, que afeta cerca de 481.000 recém-nascidos (RN) a cada ano, onde 114.000 morrem e por volta de 63.000 sobrevivem com sequelas moderadas ou graves.(1) Nos últimos 10 anos, no Brasil, ocorreram cerca de 1.008 óbitos por icterícia neonatal. A Hiperbilirrubinemia por concentrações elevadas de Bb indireta (BI) desencadeia um processo patológico lesivo ao cérebro, a encefalopatia bilirrubínica. A forma crônica dessa doença se chama Kernicterus; nela, os RN desenvolvem sequelas clínicas permanentes devido à toxicidade da bilirrubina. O diagnóstico médico da Hiperbilirrubinemia considera a idade pós-natal, a etiologia e os níveis séricos de BT para indicar o tipo de tratamento. Por conceito recente, a Hiperbilirrubinemia foi definida como “significante” quando a BT atinge valores ≥12 mg/dL; como “grave ou severa” se a BT for ≥20 mg/dL ou quando há indícios de encefalopatia bilirrubínica aguda em qualquer nível de BT; finalmente, como “extrema” quando a BT for ≥25 mg/dL e quando há evidências de encefalopatia bilirrubínica em fase inicial ou intermediária em qualquer nível de BT. A Figura 2 remete à identificação da icterícia intensa, de cor alaranjada, na pele e esclera, e os depósitos de Bb no tecido cerebral, Kernicterus.(2, 3, 4)
Os fatores de risco epidemiológicos e clínico laboratoriais para icterícia em RN com IG ≥ 35 sem. e o fatores de risco para neurotoxicidade bilirrubínica em prematuros apontados pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) estão descritos na Figura 3.(2)
A icterícia por Hiperbilirrubinemia indireta (BI) tem progressão céfalo-caudal e pode ser avaliada por digitopressão sobre áreas determinadas da pele, sob luz natural, as chamadas Zonas de Kramer.(2, 5) O método de Kramer para o diagnóstico de icterícia alcançou 76,1% de precisão e uma concordância moderada com a avaliação transcutânea na avaliação de RN com ascendência negra.(6) A identificação visual da icterícia é mais confiável se avaliada por um profissional experiente, examinando o RN sob iluminação natural, antes do início da fototerapia; uma vez que, a luz artificial em excesso, pouca iluminação e a exposição à fototerapia comprometem o seguimento clínico do tratamento.(2, 5, 6, 7) A Figura 4 apresenta a correlação entre as zonas de Kramer na avaliação visual e os níveis séricos de BT; a Figura 5 mostra as zonas de risco na avaliação dos níveis de BT sérica.(7)
Destaca-se a pouca concordância na avaliação clínica da icterícia, tanto por enfermeiros quanto por médicos. A estimativa clínica em RN com níveis de BT >12mg/dL mostra-se insuficiente e requer dosagem sérica da BT ou avaliação transcutânea com um bilirrubinômetro, como demonstrado nas Figuras 6.(2, 3)
A fototerapia, Figura
7, é o tratamento mais eficaz para a icterícia neonatal e consiste em um
equipamento emissor de luz com irradiância espectral terapêutica padrão de 8 a
10 μW/cm2/nm (microwatts / centímetro quadrado / manômetro) ou
intensiva de 30 μW/cm2/nm que entra na superfície da pele e
transforma a bilirrubina não conjugada presente no sangue em um produto
hidrossolúvel para poder ser excretado. A partir da observação clínica de uma
enfermeira inglesa, Sister Jean Ward em 1956, da criação da fototerapia baseada
em luz artificial por Cremer e colegas e da descoberta das alterações físicas e
químicas por Mc. Donagh e Lighter em 1985, vários modelos novos e mais eficazes
foram inseridos no mercado.(2, 8)
Durante a fototerapia, a emissão de raios no comprimento de onda da luz azul tem como função diminuir os níveis plasmáticos de Bb e requer a exposição do RN despido com o uso de proteção ocular e de fraldas para proteção das gônadas. A bilirrubina absorve a luz emitida pelo aparelho, onde na faixa de 400 a 500 nm penetrará na epiderme e atingirá o tecido subcutâneo; sendo assim, apenas a Bb que circula próximo à superfície da pele (até 2 mm) será atingida diretamente.(2, 8, 9) O resultado da fototerapia será a transformação fotoquímica da Bb nas áreas que foram expostas à luz, alterando a estrutura da molécula de Bb e permitindo que ela seja eliminada pelos rins ou pelo fígado sem a ocorrência de modificações metabólicas.(8)
Os critérios de indicação da fototerapia ainda não tem consenso e seu embasamento se dá por “evidências limitadas”; tomando como parâmetros a” dosagem periódica da Bb total (BT), a idade gestacional e a idade pós-natal”.(2)
O enfermeiro pode instituir um plano de cuidados ao RN em fototerapia a partir das recomendações descritas abaixo:
A partir do exposto sabe-se que a Hiperbilirrubinemia indireta neonatal é uma patologia frequente em RN, secundária a produção de BI por hemólise dos eritrócitos e associada à imaturidade do fígado na sua excreção. Este problema é intensificado em bebês prematuros, especialmente naqueles com de IG <35 sem. Entretanto, preocupa o fato de a Bb em níveis muito elevados se depositar no tecido cerebral e acarretar danos irreversíveis. Existem dois tipos de icterícia, a fisiológica e a patológica; para ambas, é necessário o olhar clínico apurado do enfermeiro(a) para estabelecer o diagnóstico de enfermagem rápido e eficaz. Isto é, identificar os fatores de risco, avaliar a coloração da pele e mucosas ao longo da adaptação ao nascimento e também a confirmação através dos parâmetros de BB fornecidos pelo bilirrubinômetro transcutâneo.
Comprovado o diagnóstico médico, inicia-se o principal tratamento, a fototerapia. Esta consiste na aplicação de luz que fotoisomeriza e degrada a Bb presente na circulação periférica. O desfecho depende da quantidade de luz irradiada sobre a superfície cutânea e da resposta do RN ao tratamento.
Ademais, conclui-se que a avaliação clínica e sistemática do neonato, pelo enfermeiro, é fundamental para a identificação precoce da icterícia, estabelecimento do tratamento e prevenção de agravos irreversíveis.
Referências
COMO CITAR:
CAMPOS, A.J.M; BORDA, A.S; DEORRIST, C.C; LAGUE, G.K.L; LOPES, K.M; PALSKUSKI, K.L; BARELA, L.L; OTAVIANI, L.V; KARL, I.D.S; MENDES, E.W. Hiperbilirrubinemia e fototerapia: tópicos para o cuidado do recém-nascido. Blog LEVi@enf2022(viewed Dezembro 2022) Avaliable from: https://www.ufrgs.br/levi/hiperbilirrubinemia/