Qual é o tratamento para uretrite?

O tratamento presuntivo para corrimento uretral, se o diagnóstico etiológico por microscopia (Gram) não puder ser realizado na primeira consulta, é feito conforme o quadro 1 [1–8].

Quadro 1. Tratamento da uretrite.

¹Para pessoas com peso igual ou maior que 150 kg, deve-se ajustar a dose de ceftriaxona para 1 g, intramuscular, dose única [2].

²CDC recomenda o uso de doxiciclina 100 mg, 12/12 h, por 7 dias, como primeira escolha em não gestantes, pois com o uso de azitromicina há risco de falha no tratamento de uretrites por clamídia ou por germes atípicos [2].

³Monoterapia com azitromicina 2 g, dose única, demonstrou ser 99,2% eficaz contra infecção gonocócica urogenital não complicada. Entretanto, CDC não recomenda esse esquema, pois há preocupações sobre a facilidade que o N. gonorrhoeae tem para desenvolver resistência a macrolídeos [2].

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2023), adaptado de Ministério da Saúde (2022), BMJ (2022) [1,8].

Se houver disponibilidade de exame bacterioscópico no momento da consulta e forem identificados diplococos gram-negativos intracelulares, deve-se fazer tratamento para clamídia e gonococo. Na ausência de diplococos gram-negativos, tratar apenas para clamídia [1]. 

Sempre que disponível, deve-se solicitar cultura de secreção uretral e/ou pesquisa por biologia molecular para detecção de clamídia e gonococo, e o tratamento deve ser revisado após os resultados estarem disponíveis [1,2].  

Quando o esquema incluir azitromicina 1 g dose única, pode haver falha no tratamento de uretrites por clamídia e patógenos atípicos [2,8]. Em homens, esquemas contendo azitromicina 1 g apresentam maior risco de falha microbiológica para clamídia quando comparados aos com doxiciclina, entretanto, pode não haver diferença quanto à resolução dos sintomas após tratamento. Por outro lado, a azitromicina apresenta perfil com menos efeitos adversos quando comparada à doxiciclina, e esquemas com dose única apresentam maiores taxas de adesão [7,9]. Não se recomendam regimes com ciprofloxacino devido à alta prevalência de resistência a quinolonas por Neisseria gonorrhoeae [1–3,5]. 

O tratamento com azitromicina 2 g, dose única, deve ser utilizado nos casos de alergia comprovada às cefalosporinas (e também nos casos de desabastecimento de ceftriaxona) [1,10], no entanto, a eficácia é maior se for utilizada a associação de gentamicina 240 mg, intramuscular, dose única E azitromicina 2 g, dose única [2]. A ceftriaxona está disponível em ampolas de 500 mg e 1 g, sendo a apresentação de 1 g a mais disponível atualmente [11,12].

Parcerias sexuais devem sempre ser tratadas, uma vez que, mesmo assintomáticas, podem ser portadoras da bactéria e perpetuar a transmissão da doença [1,2,4,5,10]. O tratamento de todos os contatos sexuais dentro dos últimos 60 dias deve ser feito com associação de ceftriaxona 500 mg, intramuscular E azitromicina 1 g, dose única OU a associação de ceftriaxona 500 mg, intramuscular E doxiciclina 100 mg, de 12/12 h, por 7 dias [1,2,7]. Se a última relação sexual tiver acontecido há mais de 60 dias, a parceria sexual mais recente deve também ser avaliada e tratada [2–4]. Deve-se orientar abstinência sexual por 7 dias para o paciente e suas parcerias até a resolução dos sintomas (se houver) e até que todas as parcerias sexuais sejam adequadamente tratadas [1,2,7]. 

Deve-se reavaliar paciente em 7 dias, para verificar resposta clínica. Em caso de persistência ou recorrência dos sintomas, deve-se avaliar adesão ao tratamento prescrito e reexposição sexual [1,13]. Reinfecção por N. gonorrhoeae é mais comum do que falha no tratamento, entretanto, se não houver melhora dos sintomas com o tratamento inicial e não houver história de reexposição sexual, deve-se considerar a possibilidade de uretrite por Trichomonas vaginalis [1,4,10]. O tratamento de escolha é feito com metronidazol 2 g, dose única [2,7]. Podem ser utilizados outros esquemas como: metronidazol 500 mg, de 12/12 h, por 7 dias, OU clindamicina 300 mg, 12/12 h, por 7 dias, OU tinidazol 500 mg, 4 comprimidos, dose única [1,14,15].

Se o paciente permanecer sintomático após tratamento para tricomoníase e for excluída a possibilidade de reinfecção, deve-se considerar falha terapêutica [1]. O tratamento indicado nos casos de falha é feito com associação de ceftriaxona 500 mg, intramuscular, dose única E azitromicina 500 mg, 4 comprimidos, dose única. Nos pacientes com falha terapêutica e alergia grave comprovada às cefalosporinas, pode-se utilizar a associação de gentamicina 240 mg, intramuscular, dose única E azitromicina 500 mg, 4 comprimidos, dose única [1,2,7].

Testes rápidos para HIV, sífilis e hepatites B e C devem ser ofertados para todas as pessoas que buscam atendimento ou tratamento para IST já na primeira avaliação. Esses testes rápidos também devem ser ofertados para todas as parcerias sexuais [1,2,7]. 

Sempre deve ser avaliado se o paciente tem risco aumentado para exposição ao HIV ou se pertence à população prioritária para uso de Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) de risco à infecção pelo HIV [1,16]. Se houver indicação, essa estratégia de prevenção contra a infecção por HIV deve ser oferecida [16]. Saiba mais sobre como prescrever a PrEP aqui.

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Referências:

1. Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2022 p. 215 [citado 2 de junho de 2023]. Disponível em: https://www.gov.br/aids/pt-br/centrais-de-conteudo/pcdts/2022/ist/pcdt-ist-2022_isbn-1.pdf/view. 
2. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021 [Internet]. Atlanta: CDC; 2021 [citado 2 de junho de 2023]. 192 p. Disponível em: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/STI-Guidelines-2021.pdf. 
3. Seña AC, Cohen MS. Treatment of uncomplicated Neisseria gonorrhoeae infections [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 2023 [citado 2 de junho de 2023]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-uncomplicated-neisseria-gonorrhoeae-infections. 
4. Dynamed. Nongonococcal Urethritis [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services; 2023 [citado 2 de junho de 2023]. Disponível em: https://www.dynamed.com/condition/nongonococcal-urethritis. 
5. Dynamed. Gonococcal Urethritis [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services; 2023 [citado 2 de junho de 2023]. Disponível em: https://www.dynamed.com/condition/gonococcal-urethritis. 
6. Hsu K. Treatment of Chlamydia trachomatis infection [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 2022 [citado 2 de junho de 2023]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-chlamydia-trachomatis-infection. 
7. Sell J, Nasir M, Courchesne C. Urethritis: Rapid Evidence Review. afp [Internet]. 1o de maio de 2021 [citado 2 de junho de 2023];103(9):553–8. Disponível em: https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2021/0501/p553.html. 
8. BMJ Best Practice. Urethritis: symptoms, diagnosis and treatment [Internet]. London: BMJ Publishing Group; 2022 [citado 2 de junho de 2023]. Disponível em: https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/54. 
9. Páez-Canro C, Alzate JP, González LM, Rubio-Romero JA, Lethaby A, Gaitán HG. Antibiotics for treating urogenital Chlamydia trachomatis infection in men and non-pregnant women. Cochrane STI Group, organizador. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. 25 de janeiro de 2019 [citado 2 de junho de 2023];2019(3). Disponível em: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD010871.pub2. 
10. Bachmann LH. Urethritis in adult males [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 2021 [citado 2 de junho de 2023]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/urethritis-in-adult-males. 
11. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Consultas. Bulário eletrônico. [Internet]. Brasília, DF: Anvisa; [citado 2 de junho de 2023]. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/. 
12. Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde, Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais Rename 2022 [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2022 [citado 2 de junho de 2023]. Disponível em: https://www.conass.org.br/wp-content/uploads/2022/01/RENAME-2022.pdf. 
13. World Health Organization. WHO guidelines for the treatment of Neisseria gonorrhoeae [Internet]. Geneva: WHO; 2016 [citado 2 de junho de 2023]. 64 p. Disponível em: https://apps.who.int/iris/handle/10665/246114. 
14. Sobel JD, Mitchell C. Trichomoniasis: treatment [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 2023 [citado 2 de junho de 2023]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/trichomoniasis-treatment. 
15. Dynamed. Trichomoniasis [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services; 2022 [citado 2 de junho de 2023]. Disponível em: https://www.dynamed.com/condition/trichomoniasis. 
16. Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) de Risco à Infecção pelo HIV [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2022 [citado 12 de junho de 2023]. 52 p. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_clinico_profilaxia_prep.pdf.

Como citar este documento:

Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia, TelessaúdeRS. Rio Grande do Sul, Secretaria Estadual da Saúde. Qual é o tratamento para uretrite? Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS; 5 jun. 2023 [ citado em “dia, mês abreviado e ano”]. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/qual-e-o-tratamento-para-corrimento-uretral/