Ética Aplicada
à Alocação de Recursos Escassos


alocação de recursos/Goldim

José Roberto Goldim


Os profissionais de saúde, em especial os médicos, tomam decisões continuamente na sua prática diária. Os aspectos éticos são um importante elemento no processo de tomada de decisão. A Ética sendo considerada como o estudo da justificativa das ações, ao contrário do Direito e da Moral, não se baseia em regras, mas busca pesquisar o que é correto ou incorreto, adequado ou inadequado. A importância destes aspectos éticos fica mais evidente quando esta decisão envolve a alocação de recursos escassos. Não se pode tomar decisões baseando-se apenas em fatos. Os valores são componentes respeitáveis deste processo. O Prof. Diego Gracia afirma que “tomar decisões sem usar os valores é incorreto e de baixo nível”.

O processo de tomada de decisão envolvido na alocação de recursos escasso é complexo, envolvendo aspetos referentes ao recurso em si, ao critério utilizado na alocação do recurso, e quanto  a forma, âmbito e abrangência do processo. Estes aspectos têm que ser contempladas de forma integrada para garantir a adequação das decisões tomadas.

Aspectos Envolvidos na Alocação de Recursos
Tipo de Recurso
 a ser alocado
Critério de Alocação Processo de
Tomada de Decisão
Âmbito do
Processo de
Tomada de Decisão
Abrangência das Decisões a serem tomadas
Homogêneo e Divisível
Homogêneo e Não Divisível
Heterogêneo e Divisível
Heterogêneo e Não Divisível
Merecimento
Necessidade
Efetividade
Racional
Negociado
Conflitual
Casual
Degenerado
Microbioético
Macrobioético
Microalocação
Macroalocação

Um recurso a ser alocado pode ser classificado quanto a dois grandes critérios: ser divisível ou não, e ser homogêneo ou heterogêneo.

Os recursos divisíveis e homogêneos são por exemplo os medicamentos especiais que um grupo de portadores de patologia específica necessitam. Na carência de recursos é possível dividir  o estoque existente entre os que necessitam enquanto é aguardada chegada de um novo lote.

Um recurso divisível heterogêneo é o sangue, por exemplo. O sangue pode ser dividido em seus múltiplos componentes atendendo a inúmeros pacientes com necessidades específicas.

Os leitos de unidades de tratamento intensivo são recursos não divisíveis homogêneos, pois quando existem várias pessoas disputando o mesmo leito apenas uma poderá usufruir. São considerados homogêneos pois um hospital encaminhar um paciente para uma outra UTI de mesmo nível de complexidade quando houver disponibilidade.

Um recurso é considerado não divisível e heterogêneo quando possui características que o diferencia e não pode ser utilizado por mais de uma pessoa simultaneamente. Um exemplo disto é um rim de doador cadáver. Cada rim pode ser transplantado apenas para um doador e a sua tipagem HLA o torna diferenciável frente aos receptores, isto é, nem todo receptor pode receber aquele rim em particular.

Exemplos de Classificação de Recursos Escassos na Área da  Saúde
Recurso Divisível Não divisivel
Homogêneo Medicamentos especiais Leitos de UTI
Heterogêneo Sangue Rim para transplante

Os critérios mais comumente utilizados para a alocação de recursos são a necessidade, o merecimento e a efetividade. Cada um destes critérios tem uma relação diferenciada com relação ao tempo. A necessidade se refere a situações que ocorrem no presente. O merecimento sempre remete para o passado, pois nele ocorreram as situações que  são utilizadas para a sua avaliação. A efetividade é sempre relacionada ao futuro, é um exercício prognóstico. Cada um deles pode ser desdobrado em inúmeros outros itens.

Relação dos critérios de alocação de recursos com o tempo
Passado Presente Futuro
Merecimento Necessidade Efetividade

 O processo decisório envolvido na alocação de recursos depende de como os participantes reconhecem a existência de uma visão ou missão no estabelecimento de estratégias ou políticas assistenciais, assim como do grau de conhecimento e credibilidade dos objetivos que estão sendo buscados. De acordo Cláudio Devechi, a combinação destas duas características geram uma tipologia para o processo de alocação de recursos, classificando-o como racional, negociado, conflitual, casual ou degenerado.

Características do Processo Decisório
Processo Decisório Visão clara,
sistemática e
abrangente
Visão ambígua,
frangmentária e
sectária
Objetivos explícitos,
com credibilidade,
com medidas estabelecidas e
interiorizado pelos participantes
Racional Conflitual
Objetivos implícitos,
sem credibilidade,
sem medidas estabelecidas e
imposto aos participantes
Negociado Casual ou
Degenerado

O processo decisório racional é aquele onde tanto a visão quanto os objetivos estão adequadamente estabelecidos e compartilhados entre todos os participantes. Este tipo de processo é passível de ser mensurado e acompanhado. A sua aplicação é sistemática e abrangente.

O processo decisório negociado, apesar de ter clareza na visão, ser aplicado de forma sistemática e abrangente, ainda se utiliza de objetivos implícitos, que, por este motivo, não possuem a credibilidade nem a possibilidade de serem adequadamente mensurados. Como toda negociação, estes objetivos acabam sendo impostos por uma das partes.

O processo conflitual ocorre quando apesar dos objetivos serem explícitos a visão permanece ambígua, admitindo diferentes perspectivas fragmentadas e sectárias para o processo como um todo.

Quando a visão do processo é ambígua e os objetivos são implícitos a decisão ocorre de forma casual, ou seja pode ocorrer qualquer desfecho. Isto ocorre, em geral, frente a situações totalmente imprevistas.

O processo decisório envolvido na alocação de recursos se torna degenerado quando já havia anteriormente uma visão clara do processo, com a decorrente aplicação sistemática e abrangente, ou então a explicitação de objetivos, e uma ou ambas características se alteram.

A alocação de recursos em Bioética pode ser classificada, quanto ao âmbito onde ocorre,  em macrobioético e microbioético. O processo decisório macrobioético baseia-se na vontade geral, como definida por Rousseau, é uma decisão pública, tomada através da via política. O processo decisório microbioético, por seu lado, baseia-se na vontade individual, constituindo-se numa decisão privada, pessoal.

A abrangência das decisões, por seu turno, podem ser divididas em dois grupos: macroalocação e microalocação. A  macroalocação não se refere a qualquer pessoa em particular, mas visa atingir a todo um grupo de indivíduos. A microalocação refere-se especificamente a um caso em particular, a um indivíduo específico e identificável.

O processo de tomada de decisão para a microalocação de recursos escassos pode ser desdobrado, segundo alguns autores, em duas etapas. Na primeira, a equipe de saúde, responsável pelo atendimento deve avaliar a elegibilidade clínica do paciente, e alguns itens especialmente do critério de efetividade. Caso persistir o dilema de alocação dos recursos deve ser acionado o Comitê de Bioética da instituição. Nesta segunda etapa, o Comitê auxilia a equipe de saúde responsável pelo caso, mas não toma decisão em seu lugar. O papel do Comitê é aumentar a complexidade, isto é, agregar novos critérios e itens no processo de tomada de decisão. A decisão pode ser macro ou microbioética. Quando a destinação do recurso para este paciente é tomada coletivamente pela equipe, ocorre uma decisão macrobioética. Quando apenas uma pessoa, baseado na sua vontade, critérios e valores pessoais, assume o processo, é uma decisão microbioética. Quando este alguém é o próprio paciente, ele está exercendo sua autonomia. Quando um profissional assume este papel, sem levar em conta nem mesmo os critérios, valores e vontades do paciente, ele estará agindo de forma paternalista.

A macroalocação de recursos, por seu turno deve ser, sempre que possível, realizada em grupos especialmente constituídos para este fim. Os critérios e itens utilizados devem ser claramente expressos e as decisões são tomadas de forma macrobioéticas. É a vontade geral do grupo com poder de decisão que abrange um conjunto de indivíduos que estão disputando um recurso escasso. O importante, seja o processo macro ou microbioético, é estabelecer critérios que preservem a igualdade de acesso a todas as pessoas.

Relações entre o âmbito e a abrangência do processo de alocação de recursos
Decisão Microbioético
(privada)
Macrobioético
(pública)
Microalocação
(individual)
Privada
Individual
Pública
Individual
Macroalocação
(coletiva)
Privada
Coletiva
Pública
Coletiva

O Prof. Gregory Pence, da Universidade do Alabama/EEUU, afirma que os custos médicos estão incontroláveis porque falta um acordo moral sobre quando negar tratamento. Decidir quando dizer "não" e dizer de forma honesta e integra é, talvez, a mais difícil questão moral que a nossa sociedade se defrontará nos próximos anos.

O processo de tomada de decisão em situação de carência de recursos nunca é uma tarefa fácil, podendo gerar inúmeras situações de posicionamentos frontalmente contrários. No âmbito da Ética, segundo o Prof. Childress, o conflito é inevitável. Os aspectos éticos envolvidos podem aumentar a complexidade do processo, mas propiciam, sem dúvidas, um importante referencial a ser utilizado.

O importante é lembrar que a simplificação do processo pode torná-lo menos justo, enquanto que o reconhecimento da sua complexidade pode garantir esta característica fundamental de adequação ética.


Devechi C. Metodi, criteri e processi di allocazione delle rissorsi. in: Sgeccia E, Spagnolo AG. Etica e Allocazione delle Risorse nela Sanitá. Milano: Pensiero, 1996:52-62

 


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Texto atualizado em 10/04/2004
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