Risco


José Roberto Goldim

O Bioethics Thesaurus caracteriza risco como sendo a probabilidade de ocorrência de um evento desfavorável. Cox caracteriza risco em saúde como sendo o perigo potencial de ocorrer uma reação adversa à saúde das pessoas expostas a ele. A definição de risco engloba uma variedade de medidas de probabilidades incluindo aquelas baseadas em dados estatísticos ou em julgamentos subjetivos.

Risco, de acordo com a Resolução CNS196/96, é a possibilidade de danos à dimensão física, psíquica, moral, intelectual, social, cultural ou espiritual do ser humano, em qualquer fase de uma pesquisa e dela decorrente. Caberia distinguir a noção de risco processo de risco produto. Risco processo é aquele a que estão expostos os participantes de uma pesquisa, os próprios pesquisadores e os trabalhadores envolvidos, é aquele risco que ocorre ao longo do projeto. Risco produto é o risco decorrente do projeto, é aquele que atinge a sociedade de forma indistinta. É o risco que resulta dos rejeitos ou de outras formas de contaminação ambiental, por exemplo. O risco natural, ou seja, aquele que o paciente já possui, deve ser diferenciado do risco criado, ou construído, segundo Giddens,  por um procedimento diagnóstico ou terapêutico ou por uma intervenção de pesquisa.

As pesquisas com risco maior que o mínimo ou com uma distribuição não eqüitativa dos riscos devem ter uma justificativa adequada. Shrader-Frechette, propõe que é eticamente inadequado assumir que um risco, quando incerto ou desconhecido, é igual a zero ou seja considerado como não importante. Outra questão importante é que somente pode ser utilizada a distribuição aleatória de grupos de participantes quando os riscos de cada intervenção ou droga forem equipolentes (equipoise).

A mais antiga citação conhecida sobre a utilização de risco para a tomada de decisão está contida no Talmud, livro sagrado escrito pelos rabinos judeus entre os anos 200 e 500 dC. Neste livro havia um raciocínio sobre a legitimidade ou não de um homem separar-se de sua mulher, pela suspeição de que ela poderia ter tido relações sexuais antes do casamento. Os rabinos elaboraram a sua resposta baseando-se no conjunto das alternativas possíveis (ter tido ou não relações e ter sido com o próprio marido ou com outro homem). Com base nestas possibilidades estabeleceram que o marido não poderia se separar de sua esposa, pois as chances a seu favor eram menores que as da esposa. O cálculo de probabilidades ainda não existia.

A noção matemática de risco, de acordo com os estudos realizados por Bernstein, é relativamente recente na história da humanidade. Este conceito foi introduzido por Blaise Pascal em 1654, a partir de suas correspondências com o grande matemático Pierre de Fermat. Esta troca de informações tinha por objetivo responder a uma questão colocada por Paccioli, cerca de duzentos anos antes, a cerca de como se distribuiriam as fichas de um jogo entre duas pessoas que fosse interrompido. Esta discussão foi proposta a Pascal pelo Cavaleiro de Méré, um nobre que gostava de jogar e apostar, mas queria ter mais certeza sobre as suas posibilidades de ganhar e perder.

No mesmo ano de 1654, Pascal optou pela vida religiosa, indo morar no Mosteiro de Port-Royal. Em 1662, um grupo de monges deste mesmo mosteiro, financiados indiretamente por Pascal, publicou um livro denominado "Lógica ou a Arte de Pensar". Neste livro os diversos autores, principalmente Antoine Arnauld, tido como um dos mais brilhantes teólogos de sua época, agregaram a noção de valor à probabilidade do risco. Estes autores escreveram:

"O medo do dano deveria ser proporcional, não apenas à gravidade do dano, mas também à probabilidade do evento."

 
           Avaliação do Risco pela relação  Dano/Ocorrência
Dano 
Grande
       
Dano 
Médio
       
Dano   Pequeno
       
 
Improvável
Pouco provável
Muito provável
Extremamente Provável
 
Ocorrência do Evento
  Situação de baixo risco associado
  Situação de alto risco associado
Modificado de Heller R. Como tomar decisões. São Paulo: Publifolha, 1999:42

Desta proposta surge, posteriormente a noção de utilidade. Este também novo conceito revolucionou a teoria da tomada de decisão, introduzindo a possibilidade de se avaliar a relação risco-benefício ou custo-benefício.

Uma importante questão que deve sempre ser discutida é a do risco percebido pelo paciente. Para os pacientes a noção de risco é ambígua. Desta forma, o risco é superestimado ou subestimado. Em situação de pesquisa, em uma amostra de participantes brasileiros, o item menos recordado, entre procedimentos, benefícios e riscos, foi o risco. Uma explicação possível para esta ocorrência pode ser a característica cultural brasileira de evitar incertezas, de não saber conviver com riscos, paradoxalmente à realidade. Em um estudo sobre riscos assistenciais, realizado na Inglaterra, os pacientes superestimaram um risco cirúrgico real de 2% para até 65%. O mesmo ocorre com procedimentos diagnósticos, como Endoscopia Digestiva, cujo risco real é de 1% e os pacientes estimam desde 0% até 93%. Em pacientes com risco genético de câncer de mama o risco percebido foi cerca de 20 vezes superior ao risco calculado. Estes resultados foram confirmados em estudos realizados no Brasil pelo nosso grupo de pesquisa.

Estes dados reforçam a idéia de que como é importante explicar adequadamente o risco associado a procedimentos assistenciais e de pesquisa. Como é fundamental verificar o grau de compreensão das informações prestadas aos pacientes ou voluntários.

 
Kennedy Institute of Ethics. Bioethics Thesaurus. Washington: Georgetown, 1995:44. (versão 1998, 1999)
Brasil. Conselho Nacional de Saúde. Resolução n° 196/96 sobre pesquisa envolvendo seres humanos (DOU 16/10/96:21082-21085). 
Shrader-Frechette K. Ethics of scientific research. Boston: Rowman & Littlefield, 1994:105.
Bernstein PL. Desafio aos deuses: a fascinante história do risco. São Paulo: Campus, 1997:17,57-71.
Heller R. Como tomar decisões. São Paulo: Publifolha, 1999:42
Lloyd A, Hayes P, Bell PR, Naylor AR. The role of risk and benefit perception in informed consent for surgery. Med Decis Making 2001 Mar-Apr;21(2):141-9
Giddens  A. Modernidade e identidade. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 2002:104-134. Cox LA jr. Risk Analysis: foundations, models and methods.  Boston: Kluwer, 2002.
Risco Mínimo
Ética Aplicada à Pesquisa em Saúde
Material de Apoio - Textos
Página de Abertura - Bioética
Texto incluído em 28/04/97 e atualizado em 21/09/2001
(C)Goldim/1997-2001