Qual o manejo clínico de Mpox na APS?

Tempo de Leitura

15 minutos

Postagem

10/08/2022

Atualização

27/03/2023

O manejo clínico de Mpox (Monkeypox) depende da gravidade do caso e deve incluir o tratamento sintomático e de suporte, manejo de complicações e prevenção de sequelas a longo prazo [1–5]. O Fluxograma 1 descreve esquematicamente o fluxo de atendimento a pacientes com suspeita de Mpox.

Fluxograma 1. Fluxo de atendimento para casos suspeitos de Mpox.

fluxo-monkeypox

¹Para o manejo sindrômico das úlceras genitais, acesse o link.

²As definições de caso para Mpox no Brasil podem ser consultadas aqui.

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2023), adaptado de Ministério da Saúde (2022a, 2022b, 2022c) [5-7].

Faça download do fluxograma aqui

Pacientes suspeitos, prováveis ou confirmados para Mpox, que tenham sinais de gravidade (quadro 1), devem ser encaminhados a serviços de urgência/emergência, conforme Fluxograma 1 [1,4–7].

Quadro 1. Principais sinais e sintomas de gravidade que indicam internação hospitalar.

Indica-se internação hospitalar na presença de qualquer um dos critérios abaixo:
– sepse;
– erupções cutâneas múltiplas com infecção bacteriana secundária;
– lesão extensa em mucosa oral, limitando a alimentação e a hidratação via oral;
– lesão extensa em mucosa anal/retal, evoluindo com quadro hemorrágico e/ou infeccioso secundário à ulceração;
– rebaixamento agudo do nível de consciência ou confusão mental;
– dispneia aguda;
– linfonodomegalia cervical com disfagia;
– desidratação;
– lesões cutâneas coalescentes afetando mais de 10% da superfície corporal total;
– número de erupções cutâneas:
• > 100 ou mais para a população em geral; ou
• 25 ou mais para a população vulnerável (gestantes, crianças com menos de oito anos de idade e imunossuprimidos – quadro 2).

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2023), adaptado de Ministério da Saúde (2022) [5].

Quadro 2. Situações envolvendo imunossupressão e apresentação grave de Mpox.

Situações que envolvem imunossupressão e pior prognóstico na Mpox
– pessoas vivendo com HIV*; – leucemia; linfoma; – neoplasia avançada; – tratamento com radioterapia ou quimioterapia; – transplantados para órgãos sólidos; – terapia com agentes alquilantes, antimetabólitos, inibidores do fator de necrose tumoral, corticosteroides em altas doses (≥ 20 mg de prednisona ou equivalente por dia quando administrado por 2 semanas ou mais); – receptor de transplante de células-tronco hematopoiéticas com menos de 24 meses após o transplante; – receptor de transplante de células-tronco hematopoiéticas com 24 meses ou mais, mas com doença do enxerto contra o hospedeiro ou recidiva da doença; – doença autoimune com imunodeficiência como componente clínico; – dermatite grave (como ictiose, epidermólise bolhosa, psoríase e dermatite atópica grave).

Situações que envolvem imunossupressão e pior prognóstico na Mpox

– pessoas vivendo com HIV*;
– leucemia; linfoma;
– neoplasia avançada;
– tratamento com radioterapia ou quimioterapia;
– transplantados para órgãos sólidos;
– terapia com agentes alquilantes, antimetabólitos, inibidores do fator de necrose tumoral, corticosteroides em altas doses (≥ 20 mg de prednisona ou equivalente por dia quando administrado por 2 semanas ou mais);
– receptor de transplante de células-tronco hematopoiéticas com menos de 24 meses após o transplante;
– receptor de transplante de células-tronco hematopoiéticas com 24 meses ou mais, mas com doença do enxerto contra o hospedeiro ou recidiva da doença;
– doença autoimune com imunodeficiência como componente clínico;
– dermatite grave (como ictiose, epidermólise bolhosa, psoríase e dermatite atópica grave).

*De acordo com dados disponíveis, de estudos limitados, há possivelmente maior risco de formas graves de Mpox em PVHIV inadequadamente tratadas que têm contagem de CD4 ≤ 350/mm³ ou com supressão virológica inadequada.

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2023), adaptado de Ministério da Saúde (2022) e CDC (2022) [5,8].

Pacientes com Mpox suspeita, provável ou confirmada e sem sinais de complicações devem ser acompanhados na APS, com isolamento domiciliar durante o período infeccioso, tratamento sintomático e de suporte, como descrito no quadro 3 [1,4,5,7]. Sugere-se que o acompanhamento dessas pessoas seja realizado por telemedicina ou por telefone, quando possível [1,5,7]. Para pessoas com maior risco de apresentações graves, como crianças menores de 8 anos, gestantes e imunossuprimidos, mas sem indicação de avaliação em emergência, recomenda-se acompanhamento diário pela equipe da APS [5]. Para os demais pacientes, a frequência do monitoramento pode ser diário ou de acordo com o julgamento clínico [1]. Em populações vulneráveis, em que as condições sociais e geográficas dificultam o isolamento, ou quando a atenção primária não pode fazer o monitoramento adequado, deve-se considerar a internação em serviço de referência, hospitalar ou não, de acordo com os recursos locais [7].

O manejo de gestantes, puérperas e lactantes com suspeita ou diagnóstico de Mpox pode ser consultado aqui.

Quadro 3. Sugestão de tratamento sintomático de pacientes com Mpox.

Sintoma	Tratamento sugerido
Febre	Paracetamol (comprimidos de 500 e 750 mg ou solução gotas 200 mg/mL). – Adultos: 1 g, VO, 6/6h ou 8/8h. Dose máxima: 4 g/dia (2 g/dia se história de doença hepática crônica). – Recém-nascidos: 10 a 15 mg/kg, VO. Dose máxima: de 40 mg/kg/dia. – Todas as outras crianças: 10 a 15 mg/kg. Dose máxima: 60 mg/kg/dia. Dipirona (solução oral gotas 500 mg/mL ou comprimido 500 mg). – Crianças > 3 meses: lactentes – 10 mg/kg/dose, VO, 6/6h ou 8/8h; pré-escolares – 15 mg/kg/dose, VO, 6/6h ou 8/8h. – Adultos: 500 a 1.000 mg, VO, 6/6h ou 8/8h. Dose máxima: 4 g/dia.
Dor leve	Paracetamol (comprimidos de 500 e 750 mg ou solução gotas 200mg/mL). – Adultos: 1 g, VO, 6/6h ou 8/8h. Dose máxima: 4 g/dia, (2 g/dia se história de doença hepática crônica). – Crianças: 10-15 mg/kg/dose, VO, 6/6h ou 8/8h, conforme necessário. Dose máxima usual: 60 mg/kg/dia; pode ser administrado 90 mg/kg/dia por curto período com supervisão médica. Dipirona (solução oral gotas 500mg/mL ou comprimido 500 mg). – Crianças > 3 meses: lactentes 10 mg/kg/dose, VO, 6/6h ou 8/8h; pré-escolares – 15 mg/kg/dose, VO, 6/6h ou 8/8h. – Adultos: 500mg a 1000mg, VO, 6/6h ou 8/8h. Dose máxima: 4 g/dia.
Dor moderada	Tramadol (cápsulas de 50 e 100 mg, solução oral 50 e 100 mg/mL ou ampola de 50 mg/mL, ampolas de 1 ou 2 mL). – Adultos: 50 a 100 mg, VO/EV, 4/4h ou 6/6h, conforme necessário. Dose máxima: 400 mg/dia. – Crianças > 6 meses: 1 a 2 mg/kg, 4/4h ou 6/6h. Dose máxima: 400 mg/dia.
Dor grave	Morfina¹ (comprimidos de 10 e 30 mg, solução oral gotas 10 mg/mL). – Adultos: a dose oral é de 10 mg, 4/4h, conforme necessário. Dose máxima: 60 mg/dia. A dose parenteral é de 1 a 4 mg SC/EV, 4/4h, conforme necessário – monitorar a PAS e a FR antes da administração de morfina (não utilizar com PAS ou FR baixas). – Crianças: a dose oral é de 0,2 a 0,4 mg/kg/dose, 4/4h. Titular a dose conforme dor. A dose EV é de 0,05 a 0,1 mg/kg/dose, 4/4h ou 6/6h, conforme necessário.
Dor genital ou anorretal	Banhos de assento mornos. – Pode ser realizado de 2 a 3x/dia, ou após a evacuação, com água morna e por tempo limitado (10 a 15 minutos). É importante explicar que o banho de assento deve ser realizado com imersão, ficando a região genital e ânus submersos na água, utilizando banheira ou bacia de tamanho apropriado. – Lidocaína gel 2% (uso tópico). – 3 a 4x/dia, conforme necessidade.
Prurido	Loratadina (comprimidos de 10 mg, solução oral de 1 mg/mL). – Adultos: 10 mg, VO, 1x/dia. – Crianças (> 30 kg): 10 mg, VO, 1x/dia.
Náuseas e vômitos	Ondansetrona² (comprimidos de 4 e 8 mg, comprimidos de uso sublingual de 4 mg ou solução injetável de 2 mg/ml). – Adultos: 8 mg, VO, 12/12h; ou 4 mg, EV, 8/8h, conforme necessário. – Crianças: 0,15 mg/kg, VO ou 0,15 mg/kg, EV, 12/12h, dose máxima de 8 mg. Prometazina² (comprimidos revestidos de 25 mg). – Apenas para adultos: 12,5 a 25 mg, VO, 4/4h ou 6/6h, conforme necessário.
Dispepsia	Omeprazol (cápsulas de 10, 20 e 40 mg e frasco-ampola de 40 mg com 10mL de diluente próprio). – Adulto: 40 mg, VO/EV, 1x/dia. – Crianças: Omeprazol 5-10 kg: 5 mg, 1x/dia; 10-20 kg: 10 mg uma vez ao dia; ≥ 20 kg: 20 mg, 1x/dia.
Diarreia	A diarreia deve ser tratada de forma conservadora. O uso de agentes antimotilidade geralmente não é recomendado devido à possibilidade de íleo paralítico.
Proctite	Formulações em formato de supositório ou pomadas que contenham anestésicos tópicos associados ou não a corticoide podem ser utilizadas por meio de aplicação de fina camada de pomada ou introdução do supositório, conforme necessidade, como descrito abaixo: – Cinchocaína + policresuleno (Proctyl®): 2 a 3x/dia, até a melhora dos sintomas. – Lidocaína + fluocortolona (Ultraproct®): 2 a 3x/dia, por até 2 semanas. – Lidocaína + hidrocortisona (Xyloproct®): 2 a 3x/dia, por até 2 semanas. – Lidocaína gel isolada: 3 a 4x/dia, até melhora dos sintomas. Avaliar as práticas sexuais: se histórico de prática anal receptiva, proceder com tratamento de proctite infecciosa presuntiva: – Tratamento preferencial: Ceftriaxona 500 mg, IM, dose única MAIS Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose única. – Tratamento alternativo: Ceftriaxona 500 mg, IM, dose única MAIS Doxiciclina³ 100 mg, VO, 12/12h, por 10 dias. – Realizar testes rápidos para IST e teste de biologia molecular para a detecção de clamídia e gonococo por swab anal/genital. – Avaliar parcerias sexuais e indicar tratamento para contatos sintomáticos e realizar rastreamento de clamídia e gonococo por teste de biologia molecular em todos os contatos, de acordo com as práticas sexuais.
Sintomas ansiosos e/ou depressivos	Avaliar o sofrimento mental dos pacientes, que pode estar relacionado ao isolamento ou ao medo do agravamento dos sintomas ou das sequelas da doença. A terapia de primeira linha consiste em: – Avaliar amplamente a condição psicológica e emocional do paciente, fazer orientações sobre a evolução, acolher medos e prevenir estigmatização. – Avaliar higiene do sono e necessidade de intervenções terapêuticas. – Avaliar riscos de autoagressão ou suicídio. – Acompanhar, mesmo após a recuperação da doença, o sofrimento gerado por cicatrizes ou sequelas e o impacto em funcionalidade. – Se os sintomas forem graves ou persistentes, além da recuperação da Mpox, avaliar terapias farmacológicas.

EV: endovenosa; FR: frequência respiratória; PAS: pressão arterial sistólica; SC: subcutânea; VO: via oral.

¹Morfina: dose oral preferida se o paciente tolerar; usar apenas comprimidos de liberação imediata ou gotas para dor aguda.

²Fármacos associados com aumento do intervalo QT. Sugere-se cautela e monitoramento com eletrocardiograma quando utilizado por pessoas com insuficiência cardíaca, bradiarritmias ou naqueles que fazem uso de outras medicações que também prolonguem QT.

³A doxiciclina está contraindicada durante a gestação.

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2023), adaptado de WHO (2022), BMJ (2023), Ministério da Saúde (2022c, 2022d), Nigeria Centre for Disease Control (2019), Anvisa e Duncan (2022) [1,4,7,9-12].

As precauções de isolamento, seja em estabelecimentos de saúde ou no domicílio, devem ser mantidas até que todas as lesões tenham sido resolvidas e uma nova camada de pele tenha se formado (mais informações sobre o isolamento podem ser consultadas aqui) [1-6,13].

Todos os pacientes devem receber líquidos e alimentos para manter hidratação e o estado nutricional adequado e devem ser orientados a manter as lesões cutâneas limpas e secas. A higienização deve ser feita com água e sabão e as vesículas não devem ser rompidas. O tratamento medicamentoso de suporte deve ser voltado às queixas do paciente. Na maioria das vezes, só será necessário o uso de tratamento sintomático para febre e dor, como dipirona ou paracetamol. Recomenda-se evitar o ácido acetilsalicílico, especialmente em crianças e adolescentes com menos de 18 anos, para prevenir a Síndrome de Reye. De acordo com o quadro clínico, pode-se incluir o uso de antieméticos, anti-histamínicos ou outras medicações, conforme descrito no quadro 3. Antibioticoprofilaxia não é rotina recomendada para Mpox, mas infecções bacterianas secundárias, quando presentes, devem ser tratadas. Para informações sobre o tratamento de impetigo, acesse aqui. Além disso, os pacientes devem ser orientados a observar sinais de piora clínica que podem sugerir complicações como desidratação, pneumonia e ceratite [1-6,8].

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) autorizou, em 25 de agosto de 2022, a dispensa de Registro Sanitário do tecovirimat, 200 mg, cápsula, adquirido pelo MS para prevenção ou tratamento da Mpox [5,6,13,14].

Considera-se a prescrição de tecovirimat para paciente lesão ocular e/ou internado com resultado laboratorial positivo/detectável para mpox vírus evoluindo para a forma grave da doença, apresentando uma ou mais das seguintes manifestações clínicas [5]:

encefalite: presença de alteração clínico-radiológica e/ou liquórica compatível com o acometimento de Sistema Nervoso Central;
pneumonite: presença de manifestação respiratória associada a alteração radiológica sem outra etiologia provável;
lesões cutâneas com mais de 250 erupções espalhadas pelo corpo;
lesão extensa em mucosa oral, limitando a alimentação e hidratação via oral;
lesão extensa em mucosa anal/retal, evoluindo com quadro hemorrágico e/ou infeccioso secundário à ulceração.

Estão inelegíveis para essa modalidade terapêutica pacientes (ou representantes legais) que não aceitam o termo de consentimento livre e esclarecido; com histórico de alergia a tecovirimat e/ou excipientes e/ou com menos 13 kg de peso [5].

Com a atual disponibilidade do tecovirimat no Brasil, a liberação do fornecimento do medicamento deverá ser avaliada pela equipe assistencial. As manifestações clínicas apresentadas pelo paciente devem ser causadas pela atividade do vírus mpox e não por complicações de outras etiologias após a resolução da viremia [6].

A solicitação da avaliação para uso do tecovirimat deve ser encaminhada ao Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde (CIEVS) estadual que, após análise de que se trata de paciente elegível para uso da medicação, enviará o pedido para o Centro de Operações de Emergência em Saúde Pública (COE) Nacional. Equipe de infectologistas do COE Mpox avaliará o pedido e manifestará a orientação sobre a elegibilidade do paciente [6].

Atualmente, não há evidências nem protocolos para a utilização de imunoglobulina vaccinia para tratamento da Mpox [5].

Após a recuperação, os pacientes podem sofrer de cicatrizes persistentes ou desfiguração e sofrimento psicológico como resultado. Os cuidados psicológicos e sociais devem ser incluídos no plano de acompanhamento e como parte de uma equipe multidisciplinar de atendimento [1].

Confira a seguir outros materiais que abordam o tema Monkeypox:

Este conteúdo é destinado para profissionais de saúde e tem por objetivo fornecer informações atualizadas e baseadas em evidências científicas.

A telessaúde, ao promover apropriação tecnológica sustentada em evidências, atua como eixo organizador de sistemas de saúde centrados nas pessoas. A telemedicina é uma inovação que tem o potencial de transformar a Atenção Primária à Saúde (APS), otimizar seu funcionamento, conectar pessoas e viabilizar o acesso universal, equânime e integral, qualificando o SUS! Vamos juntos?

Referências:

World Health Organization. Clinical management and infection prevention and control for monkeypox: interim rapid response guidance [Internet]. Geneva: WHO; 2022 [citado 27 de março de 2023]. 56 p. Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-MPX-Clinical-and-IPC-2022.1.
Isaacs SN, Shenoy ES, Goldfarb IT. Treatment and prevention of mpox (monkeypox) [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 2023 [citado 27 de março de 2023]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/treatment-and-prevention-of-mpox-monkeypox.
Dynamed. Orthopoxvirus Infections (Including Smallpox and Mpox). Ipswich (MA): EBSCO Information Services; 23 mar. 2023 [citado 27 de março de 2023]. Disponível em: https://www.dynamed.com/condition/orthopoxvirus-infections-including-smallpox-and-mpox.
BMJ Best Practice. Mpox (monkeypox). BMJ Publishing Group; 2023 [citado 27 de março de 2023]. Disponível em: https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/1611.
Ministério da Saúde (Brasil). Monkeypox: orientações técnicas para a assistência à saúde [Internet]. Versão. 1. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2022a [citado 27 de março de 2023]. 47 p. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/variola-dos-macacos/publicacoes/protocolos-1/monkeypox-orientacoes-tecnicas-para-a-assistencia-a-saude/view.
Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Vigilância em Saúde. Plano de contingência Nacional para Monkepox: Centro de Operações de Emergência em Saúde Pública: COE Monkeypox. Versão 2. [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2022b [citado 27 de março de 2023]. 32 p. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/svsa/resposta-a-emergencias/coes/monkeypox/plano-de-contingencia/plano-de-contingencia/view.
Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Atenção Primária à Saúde, Departamento de Saúde da Família, Coordenação-Geral de Garantia dos Atributos da Atenção Primária. Nota informativa no 6/2022-CGGAP/DESF/SAPS/MS [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; jun 28, 2022c, p. 9. Disponível em: https://egestorab.saude.gov.br/image/?file=20220707_N_SEIMS-0027761288-NotaInformativa-Monkeypoxcompressed_2689728990280792060.pdf.
Centers for Disease Control and Prevention. Clinical Considerations for Treatment and Prophylaxis of Mpox Infection in People Who are Immunocompromised [Internet]. Georgia: CDC; 2023 [citado 27 de março de 2023]. Disponível em: .
Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2022d p. 215. Disponível em: https://www.gov.br/aids/pt-br/centrais-de-conteudo/pcdts/2022/ist/pcdt-ist-2022_isbn-1.pdf/view.
Nigeria Centre for Disease Control. National Monkeypox Public Health Response Guidelines [Internet]. Abuja: Federal Ministry of Health; 2019 [citado 27 de março de 2023]. 72 p. Disponível em: https://ncdc.gov.ng/themes/common/docs/protocols/96_1577798337.pdf.
Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Consultas. Bulário eletrônico. [Internet]. Brasília, DF: Anvisa; [citado 27 de março de 2023]. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/.
Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ, Duncan MS, Giugliani C. Medicina Ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 5o ed. Porto Alegre: Artmed; 2022. 2424 p.
Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Monkeypox: Anvisa orienta serviços de saúde quanto ao manejo de casos [Internet]. Brasília, DF: Anvisa; 2022 [citado 27 de março de 2023]. Disponível em: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/noticias-anvisa/2022/monkeypox-anvisa-orienta-servicos-de-saude-quanto-ao-manejo-de-casos.
Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Anvisa aprova norma para agilizar o acesso da população a vacinas e medicamentos contra monkeypox [Internet]. Brasília, DF: Anvisa; 2022 [citado 27 de março de 2023]. Disponível em: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/noticias-anvisa/2022/anvisa-aprova-norma-para-agilizar-o-acesso-da-populacao-a-vacinas-e-medicamentos-contra-monkeypox.

Como citar este documento:

Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia, TelessaúdeRS. Rio Grande do Sul, Secretaria Estadual da Saúde. Qual o manejo clínico de Mpox no contexto da Atenção Primária à Saúde (APS)? Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS; 10 Ago 2022 [atualizado em 27 mar. 2023, citado em “dia, mês abreviado e ano”]. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/qual-o-manejo-clinico-de-monkeypox-na-aps/

Publicador

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL | TelessaúdeRS-UFRGS

Organização

Elise Botteselle de Oliveira¹

Renata Rosa de Carvalho¹

Luíza Emília Bezerra de Medeiros¹

Ana Cláudia Magnus Martins¹

Rudi Roman¹

Juliana Nunes Pfeil¹

Rodolfo Souza da Silva¹

Natan Katz^1,2

Roberto Nunes Umpierre^1,2

Autoria

Rafaela Fernandes Barreto¹

Luíza Emília Bezerra de Medeiros¹

Revisão Técnica

Elise Botteselle de Oliveira¹

Ana Flor Hexel Cornely¹

Ana Cláudia Magnus Martins¹

Renata Rosa de Carvalho¹

Revisão Textual e Normalização

Bruna Rodrigues da Silva¹

Letícia Pereira de Souza¹

Diagramação

Camila Hofstetter Camini¹

Instituições

¹Universidade Federal do Rio Grande do Sul, TelessaúdeRS-UFRGS.

²Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Faculdade de Medicina, Departamento de Medicina Social.

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