Tratamento


Como é o tratamento da doença?


O tratamento do Transtorno Bipolar, como na maioria das doenças psiquiátricas da infância e adolescência, envolve uma abordagem multimodal, incluindo tratamento psicofarmacológico e psicossocial (terapias), tanto nas modalidades individual quanto familiar.

É importante ressaltar a importância do tratamento em todos os níveis, a fim de melhorar o manejo da doença e prevenir complicações. Uma forma de tratamento isolado, por exemplo, apenas o uso de psicofármacos ou somente a psicoterapia, não costuma resultar em uma melhora clínica significativa, quando comparado com o uso dos tratamentos em combinação. No entanto, essas observações são derivadas da experiência de profissionais que trabalham com pacientes com THB, uma vez que ainda não existem estudos comparando as modalidades de tratamento do THB de início na infância e adolescência.


O que pode acontecer com a doença não tratada?

O transtorno bipolar, sem tratamento, costuma apresentar-se, em crianças, com sintomatologia crônica e de forma contínua. Conforme a evolução, pode se tornar episódico, a exemplo do que costuma ocorrer em adultos, mas tal achado ainda não foi confirmado por pesquisas.

Uma das maiores preocupações em relação a doenças psiquiátricas não tratadas, em geral, diz respeito ao risco de suicídio. Entre 25 a 45% dos adolescentes com o diagnóstico de transtorno bipolar podem tentar o suicídio. O risco é maior durante os episódios mistos e depressivos.

Alguns lembretes são necessários no manejo de pessoas com risco de suicídio:
arrow É importante tranqüilizar as crianças em relação os pensamentos de morte. Ao contrário da crença comum, de que falar sobre suicídio estimula as pessoas a tentar o suicídio, o que se observa na prática clínica é que a verbalização das ideações de morte, muitas vezes, alivia a angústia decorrente desses pensamentos, e possibilita tomar medidas de proteção.
arrow A crença atual de que as pessoas que avisam que vão se matar, não o fazem, também não é verdadeira. Grande parte das pessoas que se suicidaram comunicou, de alguma forma, a intenção de morrer. Também é importante lembrar que uma tentativa anterior é um dos principais fatores de risco para nova tentativa, o que deve servir como alerta para uma vigilância maior sobre as verbalizações de ideação suicida.
arrow Outra idéia é de que a criança pode estar falando que vai se matar, para chamar a atenção. Mesmo que seja para chamar a atenção, é um pedido de ajuda.

Quando houver uma suspeita de que a criança ou adolescente apresenta idéias sobre tentar suicídio, o adulto deve perguntar isso claramente. Além disso, deve ser encaminhada, de forma urgente, para um profissional de saúde especializado na área, com vistas a uma avaliação e tratamento.


Precisa ser hospitalizado para fazer o tratamento?

Não, o tratamento pode ser ambulatorial. A hospitalização é necessária se a crise for muito grave. Crises graves são caracterizadas por alto risco de danos a si ou outras pessoas. Agressividade intensa, comportamento suicida, presença de psicose, impossibilidade da família para prover cuidados intensivos em casa, desgaste da família e a perda da capacidade de julgar os próprios atos são indicações de hospitalização. Outras formas de cuidado intensivo são os hospitais-dia (Centros de Atenção Psicossocial – CAPS) ou clínicas de ambiento terapia (comunidades terapêuticas).


Todos os pacientes necessitam do uso de medicações?


Sim, pois o transtorno bipolar é uma doença grave e crônica. Para o controle das crises e a estabilização do humor, prevenindo a ocorrência de novos episódios, é fundamental a utilização de medicação na redução do sofrimento do paciente e das pessoas que convivem com o mesmo e, principalmente, na diminuição dos riscos. Como já citado antes, os episódios na infância e adolescência são longos, e o uso precoce da medicação tem demonstrado uma melhora da sintomatologia.


Por quanto tempo os psicofármacos precisam ser usados?


Não existem estudos sobre isso na infância e adolescência. No transtorno bipolar de início na idade adulta, a noção inicial era de que os pacientes deveriam manter o uso de estabilizador de humor por, no mínimo, dois anos após a melhora do quadro. No entanto, pesquisas posteriores indicam que a doença apresenta-se de forma crônica, com episódios recorrentes, o que indicaria que o tratamento psicofarmacológico precisa ser usado continuamente. O uso contínuo da medicação diminui o número de episódios e, conseqüentemente, as seqüelas negativas que eles acarretam.

Nossa opinião é que as crianças devem utilizar a medicação continuamente. Este ponto de vista baseia-se nas observações de que transtornos mentais de início mais precoce tendem a ser mais graves e de pior prognóstico e risco, assim como os dados de observações de adultos indicam que a manutenção do tratamento medicamentoso previne a ocorrência de novos episódios. Convém lembrar que estas crianças e adolescentes, por estarem em desenvolvimento, passam por inúmeros estressores nesta fase da vida. Devido a sua vulnerabilidade e instabilidade, estão em constante risco para o desenvolvimento de crises.

Baseado nos modernos conceitos da plasticidade cerebral, também se pode pensar que pode ocorrer uma reorganização neuronal, e que o tratamento precoce de crianças e adolescentes possam ter efeito na história natural da doença. Porém, devido às devastadoras conseqüências do TB, sugerimos que o tratamento medicamentoso seja mantido até que dados de estudos bem delineados estejam disponíveis.


Quais são os medicamentos eficazes no tratamento do transtorno bipolar?


Os medicamentos usados no tratamento do transtorno bipolar incluem principalmente três tipos:
arrow os estabilizadores de humor: são medicações utilizadas no tratamento de episódios maníacos, hipomaníacos ou mistos, e também na prevenção de novos episódios.
arrow os antipsicóticos: além de tratar os sintomas psicóticos (alucinações e delírios), são medicações usadas como auxiliares no uso dos estabilizadores de humor, no tratamento de episódios maníacos ou mistos, devido ao fato de que os estabilizadores de humor demoram cerca de 14 dias para começar a fazer efeito.
arrow os antidepressivos: são utilizadas no tratamento de episódios depressivos.

Devem ser usados com muito cuidado, pois o seu uso pode aumentar o risco de virada maníaca, isto é, a passagem de um episódio depressivo para um episódio maníaco. Por isso, são usados, sempre, em conjunto com o estabilizador de humor, a fim de diminuir este risco.


O que são os estabilizadores de humor?


Os estabilizadores de humor são as medicações consideradas de primeira escolha no tratamento do transtorno bipolar. Podem ser utilizados tanto na fase aguda, sintomática, quanto na prevenção de novas crises. Podem ser usados juntamente com outras medicações, quando, sozinhos, não conseguirem melhorar os sintomas. Por exemplo, os antipsicóticos podem ser utilizados, em associação, em casos de episódios maníacos ou mistos, na presença de sintomas psicóticos, e os antidepressivos, em episódios depressivos.
As medicações estabilizadoras de humor usadas no transtorno bipolar de início na infância e adolescência são: carbonato de lítio, carbamazepina, ácido valpróico, lamotrigina e topiramato.

A tabela a seguir coloca as formulações disponíveis no mercado.


Carbonato de lítio

Carbolitium®, Carbolitium CR®, Litiocar®, Carbolim®

Carbamazepina

Carbamazepina®, Tegretol®, Tegretol CR®

Ácido valpróico

Depakene®, Valpakine®, Epilenil®, Valprene®, Depakote® (este, o divalproato de sódio, associação de ácido valpróico com valproato de sódio)

Lamotrigina

Lamictal®, Lamitor®, Neural®

Topiramato

Topamax®


Qual o mecanismo pelo qual os estabilizadores de humor exercem seu efeito clínico?


O mecanismo de efeito dos estabilizadores de humor é bastante heterogêneo. Com exceção do lítio, todos os outros foram, originalmente, utilizados como anticonvulsivantes, para o tratamento de síndromes epilépticas.
O litio atua de uma maneira bastante complexa no cérebro. Acredita-se que a sua ação ocorra no interior da célula nervosa, em substâncias que regulam a transmissão dos estímulos nervosos. Essas substâncias são chamadas segundos mensageiros. Assim, o lítio bloquearia a atividade de duas enzimas, a inositol 1-fosfatase e a adenil ciclase, e, assim, regularia a liberação de cálcio e magnésio intracelular. Acredita-se que esse efeito possa diminuir a transmissão neuronal de noradrenalina, o que causaria uma melhora nos sintomas. Também ajudaria a aumentar a neurotransmissão de serotonina. Esse efeito explicaria a sua atuação tanto em episódios maníacos quanto depressivos, já que no tratamento do episódio maníaco seria necessária uma diminuição na transmissão neuronal das substâncias monoaminérgicas (noradrenalina, serotonina e dopamina), e, no tratamento da depressão, um aumento dessas mesmas substâncias.

As outras medicações citadas na tabela acima também foram originalmente estudadas para o tratamento de crises convulsivas (epilepsia). Assim, os seus mecanismos de ação descritos, são aqueles que atuam na prevenção das crises convulsivas. Muito pouco se sabe porque eles são eficazes como estabilizadores de humor. Sabe-se que elas atuam como ativadoras (o que chamamos agonistas) dos sistemas responsáveis pela inibição dos estímulos cerebrais, o que é feito por uma substância neurotransmissora chamada GABA. Além disso, podem atuar, também, em canais de sódio, cálcio e potássio, os quais se situam no interior das células nervosas. Assim, ainda não é possível estabelecer uma correlação clara entre o mecanismo de ação dessas drogas, e o efeito clínico de prevenção de episódios maníacos ou depressivos.   


O que são os antipsicóticos?


Os antipsicóticos são medicações originalmente desenvolvidas para o uso em síndromes psicóticas, onde existe o predomínio de delírios e alucinações (conforme descrito anteriormente). No entanto, os estudos mostraram que, quando usados juntamente com os estabilizadores de humor, podem ajudar na estabilização. Acredita-se que alguns antipsicóticos possam ser utilizados isolados no tratamento do transtorno bipolar. Alguns sintomas como agitação grave e impulsividade, podem necessitar de urgência para sua resolução, sem tempo de esperar o efeito dos estabilizadores de humor.

Os antipsicóticos disponíveis no mercado, e com alguma evidência de uso na infância e adolescência, são descritos a seguir.


Nome farmacológico

Nome comercial

*Aripiprazol

Abilify®

Clorpromazina

Amplictil®, Clorpromaz®, Longactil®

*Clozapina

Leponex®, Zolapin®

Haloperidol

Haldol®, Haloper®

Levomepromazina

Levozine®, Neozine®

*Olanzapina

Zyprexa®

Pimozida

Orap®

*Quetiapina

Seroquel®

*Risperidona

Respidon®, Risperdal®, Risperidon®, Zargus®

Tioridazina

Melleril®

*Ziprasidona

Geodon®


Nota: Aripiprazol e Risperidona já estão liberados para uso em crianças e adolescentes pelo FDA (Food and Drug Administration).

 

* As drogas marcadas com asterisco são denominadas de atípicas, em virtude de terem sido sintetizadas mais recentemente, e possuírem um padrão de seletividade maior de receptores do que as outras listadas. Disso resulta que as drogas atípicas apresentam, em geral, uma melhor tolerabilidade, com menor número de efeitos colaterais. Os demais são denominados típicos.


O que são os antidepressivos?

Os antidepressivos são medicações utilizadas para o tratamento de episódios depressivos. Os episódios depressivos podem ocorrer em pacientes com diagnóstico de transtorno depressivo maior, nos quais a depressão é o único tipo de episódio afetivo, e em pacientes com transtorno bipolar, onde ocorrem, além da depressão, episódios maníacos, hipomaníacos ou mistos.
O mecanismo de ação dos antidepressivos é bastante complexo. Em geral, envolve o aumento da transmissão, nos neurônios, de substâncias denominadas de monoaminas (noradrenalina, serotonina e dopamina). No entanto, hoje há uma grande diversidade de antidepressivos disponíveis no mercado, com mecanismos de ação bastante diferentes.
Os antidepressivos que são os seguintes:


Nome farmacológico

Nome comercial

Bupropiona

Wellbutrin SR®, Zetron®, Zyban®

*Citalopram

Alcytam®, Cipramil®, Denyl®, Procimax®

Escitalopram

Lexapro®

*Fluoxetina

Cloridrato de Fluoxetina®, Daforin®, Deprax®, Depress®, Eufor®, Fluox®, Fluxene®, Nortec®, Prozac®, Psiquial®, Verotina®

Fluvoxamina

Luvox®

Milnaciprano

Ixel®

*Paroxetina

Aropax®, Benepax®, Cebrilin®, Pondera®, Roxetin®

Reboxetina

Prolift®

*Sertralina

Assert®, Cloridrato de Sertralina®, Novativ®, Sercerin®, Serenata®, Tolrest®, Zoloft®

Venlafaxina

Efexor®, Efexor XR®, Venlift OD®


Nota: Fluoxetina e Escitalopram estão liberados pelo FDA para uso em crianças e adolescentes.

 

Todas essas medicações possuem estudos consistentes, que embasam a sua eficácia no tratamento de episódios depressivos em pacientes adultos. Em crianças e adolescentes, existem alguns estudos com as medicações marcadas com asterisco. Esses fármacos são denominados de inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), em virtude do seu mecanismo de ação. A fluoxetina é considerada a medicação de escolha em crianças e adolescentes, em virtude do maior número de estudos. É importante ressaltar que os estudos foram realizados em pacientes com transtorno depressivo maior (depressão unipolar), não em pacientes com transtorno bipolar.

Os antidepressivos podem ser utilizados no tratamento de episódios depressivos do transtorno bipolar, juntamente com o uso de estabilizadores de humor. O uso isolado de antidepressivos, em pacientes com transtorno bipolar, está associado com um alto risco de desenvolvimento de um episódio maníaco ou misto. Assim, em todo paciente que se apresenta em um episódio depressivo, é necessário descartar um diagnóstico de transtorno bipolar, o que é feito a partir da pesquisa, na história pregressa, de episódios maníacos ou mistos.


Existe alguma rotina de uso de medicação nesses pacientes?  


Atualmente, vários autores têm elaborado protocolos e rotinas de manejo, para auxiliar os profissionais no tratamento do transtorno bipolar na infância e adolescência. Existem poucos estudos, em virtude do reconhecimento recente do diagnóstico, comparado ao transtorno bipolar de início na idade adulta.

Algumas rotinas gerais para o tratamento da doença incluem os seguintes aspectos:
arrow A medicação inicial de escolha, para episódios maníacos ou mistos, é o estabilizador de humor. Foi realizado apenas um estudo em que foram comparadas as três medicações mais utilizadas, i.e., lítio, ácido valpróico e carbamazepina. Todas mostraram eficácia em reduzir os sintomas afetivos.
arrow Em casos mais graves, que necessitem de melhora rápida, em virtude do prejuízo importante no funcionamento social e na escola, ou com sintomas de alto risco, como impulsividade grave, agressão física, automutilação e ideação suicida, é recomendado o uso de antipsicótico, juntamente com o estabilizador de humor. 
arrow Para o tratamento de episódios depressivos, as pesquisas são ainda mais escassas. Recomenda-se, nesses casos, o uso inicial de um estabilizador de humor, a exemplo do tratamento de episódios maníacos ou mistos. No entanto, se dá preferência ao uso do lítio ou da lamotrigina, que apresentam maior evidência de melhora de sintomas depressivos. No entanto, é freqüente a remissão apenas parcial dos sintomas, com essas medicações. Assim, muitas vezes é indicada a associação com antidepressivos. O problema é que o uso de antidepressivos está associado com aumento do risco de virada maníaca, e supõe-se que isso possa ocorrer mais frequentemente na infância e adolescência, do que na idade adulta. Já existem estudos que verificaram, em crianças e adolescentes, um aumento do risco de virada com os antidepressivos denominados de inibidores seletivos de recaptação de serotonina. Porém, estes são os únicos antidepressivos, dentre todos os utilizados em adultos, que apresentam pesquisas comprovando a sua eficácia nos episódios depressivos em crianças e adolescentes, embora fossem estudos realizados em depressão unipolar. Assim, alguns autores recomendam que possam ser utilizadas estas medicações, com aumento muito lento da dosagem e observação rigorosa de sinais de evolução para um episódio maníaco, ou que sejam usadas medicações que, em adultos, tenha menor risco de virada, como bupropiona e venlafaxina.
arrow Em virtude da remissão lenta dos episódios afetivos que ocorre nessa faixa etária, em comparação com os episódios na idade adulta, alguns autores têm proposto o uso de mais de uma medicação, a fim de controlar os sintomas.

Assim, tem sido pesquisada a associação de dois estabilizadores de humor, ou de um estabilizador de humor com um antipsicótico. A prática clínica mostra que tais pacientes costumam apresentar uma melhora rápida, quando comparados a pacientes que usam apenas um estabilizador de humor. Além disso, existe uma tendência a manter a associação de medicações mesmo na fase de manutenção, quando já houve a remissão dos sintomas mais severos da crise, uma vez que a retirada de uma das drogas costuma estar associada a uma rápida recaída dos sintomas. Os pacientes portadores de transtorno bipolar na infância e adolescência costumam estar em uso de dois, ou até três, psicofármacos.


Essas medicações apresentam efeitos colaterais?


Sim. Todas as medicações podem apresentar efeitos colaterais. Muitas vezes, eles são tão intensos, que é necessária a troca ou alteração da dosagem. No entanto, é importante ressaltar que, nem sempre, qualquer sintoma ou alteração após o início de uma medicação é um efeito colateral. Logo, antes de qualquer alteração na administração da medicação, é importante o contato com o médico.
A seguir, resumimos os efeitos colaterais mais comuns das medicações usadas no tratamento do transtorno bipolar de início na infância e adolescência.

Estabilizadores de humor:
arrow o carbonato de lítio pode causar uma série de efeitos colaterais, como intolerância gástrica, sensação de gosto metálico, aumento do volume urinário e  aumento da sede. O lítio deve ser monitorado através dos níveis no sangue, tanto para monitorizar seu efeito terapêutico, quanto para o diagnóstico precoce de casos de intoxicação. A intoxicação por lítio é grave, e deve ser suspeitada em casos de tremores intensos, diarréia e vômitos também muito intensos, visão dupla e “voz enrolada”. Caso haja suspeita, o paciente deve suspender a medicação e procurar ajuda médica imediatamente.
arrow a carbamazepina pode causar sintomas, principalmente no início do tratamento, como visão dupla, tontura e sonolência. Em casos raros, pode causar alterações no número das células do sangue, com diminuição dos glóbulos vermelhos, plaquetas ou alterações no fígado. Por isso, a solicitação de contagem de células do sangue (hemograma) e de exames que medem a função hepática, é realizada periodicamente.
arrow o ácido valpróico pode causar intolerância gástrica, com náuseas, vômitos ou diarréia. Pode causar outros efeitos colaterais mais raros, como a alteração na contagem das células sanguíneas (hemograma), ou queda de cabelos (alopecia). Mais frequentemente, está sendo associado ao desenvolvimento de uma síndrome de alteração hormonal, em mulheres, onde há o desenvolvimento excessivo de testosterona, com sintomas como obesidade, parada na menstruação, distribuição excessiva de pêlos em locais pouco comuns (como a face, por exemplo). Isto é chamado de síndrome dos ovários policísticos. Assim, são necessárias a monitoração destes sintomas, e a realização periódica de ecografia abdominal, para controle do quadro. Também está associado, em alguns casos, com ganho de peso importante, sendo que alguns pacientes descrevem uma sensação de “terem que comer compulsivamente”.
arrow a lamotrigina geralmente causa poucos efeitos colaterais, no entanto, pode causar um, que, embora raro, pode ser bastante grave: a ocorrência de uma descamação de pele (rash) que pode evoluir para casos mais graves, com perda de quase todo o tecido cutâneo, o que é chamado de síndrome de Stevens-Johnson. Como existem evidências de que o aumento rápido da dosagem está associada com maior ocorrência desse efeito colateral, o aumento da dose deve sempre ser bastante lento.
arrow o topiramato geralmente causa diminuição do apetite, com acentuada perda de peso, além de um possível quadro de lentificação do curso do pensamento, problemas de concentração e memória e formigamentos.
Quanto aos antipsicóticos, àqueles denominados como típicos costumam causar lentificação do movimento, tremores (mesmo em repouso), face sempre com a mesma expressão (face de máscara) e uma postura geralmente fixa, parecendo um robô. Os antipsicóticos atípicos apresentam mecanismos de efeitos bastante diversos, causando um perfil particular de efeitos colaterais. A clozapina pode causar ganho de peso acentuado, constipação (retenção de fezes), e, em altas doses, pode causar alterações no eletroencefalograma, com aumento do risco de crises convulsivas. Em cerca de 1 a 2% dos casos, pode causar uma alteração grave nas células do sangue, que pode ser prevenida. Assim, existe uma recomendação do Ministério da Saúde que, caso seja necessário o uso dessa medicação, seja realizado o hemograma semanalmente nas primeiras 18 semanas de uso e, após, mensalmente, de forma ininterrupta. A olanzapina pode causar, também, ganho de peso, além de aumentar o risco de desenvolvimento de Diabete melitus e aumento dos níveis de colesterol e triglicerídeos. A risperidona pode causar, além do aumento de peso, queda de cabelo, e eliminação de secreção leitosa pelas mamas (em mulheres), quadro denominado de galactorréia, e que reverte com a suspensão da medicação. A quetiapina costuma ser bem tolerada, embora seja recomendado o controle dos aumentos de dose com eletrocardiogramas. A ziprasidona pode estar associada com uma lentificação da condução elétrica cardíaca, sendo que a monitorização periódica com eletrocardiograma é necessária. 


O que é o tratamento psicossocial? As terapias funcionam para TB?


O tratamento psicossocial tem sido estudado em pacientes adultos portadores de transtorno bipolar. Foi demonstrado que o tratamento envolvendo a combinação de medicações e técnicas de terapia, em que há um contato semanal entre o terapeuta e o paciente e/ou sua família, diminuiu muito a ocorrência de hospitalizações devido aos sintomas da doença, melhorando no trabalho e nos relacionamentos. Assim, atualmente, em adultos, é recomendado o tratamento combinado.

Apenas recentemente as técnicas psicossociais têm sido estudadas em crianças e adolescentes. Não é possível extrair conclusões definitivas pelo que se encontra na literatura médica. Levando em consideração a noção atual de que o transtorno bipolar de início na infância e adolescência também se apresenta como uma doença crônica e de conseqüências importantes em nível de escola e relacionamentos sociais, acredita-se que também seja uma ferramenta importante no tratamento dessa população. A presença de um profissional preparado para lidar com saúde mental de crianças e adolescentes que possa ajudar os pais a lidar com os sentimentos gerados pelos sintomas e problemas é fundamental para a melhora do paciente.

A escolha do tipo de terapia para cada paciente deve ser orientada e indicada por um profissional de saúde mental com experiência neste tipo de situação. Isto significa que nem todas as terapias são úteis para todos os pacientes e suas famílias. É importante ressaltar que as colocações citadas aqui são apenas para esclarecimento.

A família deve sempre buscar um profissional especializado na área, a fim de discutir o tipo de terapia, a duração do tratamento e os objetivos a serem atingidos com o tratamento. É muito importante ressaltar que devido aos diversos prejuízos que podem ser causados pelo TB, pode ser necessário o envolvimento de uma equipe interdisciplinar, composta por psiquiatras, neurologistas, pediatras, psicólogos, assistentes sociais, psicopedagogos, enfermeiros, nutricionistas, entre outros.


Quais são as técnicas utilizadas?


As técnicas de tratamento psicossocial podem ser feitas de maneira individual, ou em grupo. Os grupos podem ter apenas crianças e adolescentes ou podem incluir toda a família deles. Em crianças e adolescentes, as terapias que incluem as famílias têm sido as mais estudadas. Em adultos, também têm sido avaliadas as técnicas de grupo, onde são feitas sessões semanais com pacientes portadores da doença.

As técnicas mais utilizadas, em todas as faixas etárias, são:
arrow psicoeducação: o objetivo, neste caso, é fornecer material educativo sobre a doença, orientando sobre os sintomas dos episódios afetivos, as seqüelas que a doença pode causar, em nível de trabalho, escola, e relacionamentos sociais, e ensinando sinais de recaída dos episódios afetivos. Também visa auxiliar a família a reconhecer os comportamentos da criança como doença, podendo deste modo prevenir crises.

É fundamental, indicada em todos os casos, e pode ser realizada em conjunto com as outras formas de terapia.

arrow Terapia cognitivo-comportamental: esse tratamento inclui dois componentes: o cognitivo, que enfatiza a noção de que pacientes com transtorno bipolar desenvolvem estilos de pensamentos sobre si ou sobre o mundo, demasiadamente negativos ou positivos, por exemplo, crenças de que “Não valem nada, ninguém gosta de mim” ou “Sou muito melhor do que todos posso fazer o que eu quiser”, desenvolvendo, assim, quadros de depressão ou mania; e o comportamental, onde são abordadas questões de modificação de comportamento, a fim de melhorar os sintomas e o relacionamento social, por exemplo, agenda de atividades físicas, culturais e sociais para melhora dos sintomas depressivos e treinos de manejo da raiva para sintomas de impulsividade.

Na Terapia Cognitiva - Comportamental, são analisadas as situações, assim como os pensamentos e crenças que surgem automaticamente destas situações, e a forma de reagir a elas. Este esquema situação-pensamento-ação é trabalhado com um terapeuta, buscando através do reconhecimento e entendimento dos pensamentos distorcidos (isto é, a visão negativa de si mesmo, por exemplo), modificando a forma de reagir às situações.
Este tipo de terapia é indicado para pacientes que precisam entender aspectos do seu jeito de ser e reagir, sejam eles causados por distorções nos seus pensamentos ou pelos sintomas. É focada e limitada aos problemas e suas soluções.

arrow Terapia psicodinâmica (psicoterapia de orientação analítica, psicanálise, psicoterapia breve): esta teoria postula que os sintomas resultam de conflitos não-resolvidos da época da infância do paciente. Nesta fase da vida, poderiam ocorrer dificuldades de resolução de impasses entre a expressão de impulsos básicos do ser humano  e as demandas externas. Devido a isso, a pessoa teria dificuldades de adquirir funções básicas necessárias para a vida adulta, como o desenvolvimento do senso de autonomia, capacidade de frustração, controle de impulsos e aquisição de identidade. Isso poderia causar os sintomas afetivos. Na terapia, o objetivo seria descobrir as causas dos sintomas, através da recordação dos conflitos que poderiam ter ocorrido em fases precoces da vida.

Na terapia dinâmica, é analisado como a criança se relaciona com o mundo a partir do seu mundo interno e os conflitos, que estão manifestados nos comportamentos repetidos, são elaborados através da relação com o terapeuta.

arrow Terapia interpessoal com ritmo social: a teoria interpessoal trabalha com a idéia de que as dificuldades nas relações interpessoais e a falta de habilidade no contato social podem piorar o prognóstico, e cronificar os sintomas da doença. As pessoas portadoras de transtorno bipolar teriam uma dificuldade específica nessa área. O conceito de ritmo social, adicionado a essa teoria, sustenta que, no transtorno bipolar, existe uma dificuldade de regulação de funções biológicas básicas, como o ciclo sono-vigília, os quais estão associados com o desencadeamento de episódios maníacos e depressivos.

Pode ter uso em crianças e adolescentes nas quais forem identificados déficits específicos nestas áreas.

arrow Terapia familiar: como as crianças convivem com outras pessoas, sabe-se que muito dos seus comportamentos podem ser moldados pelo comportamento dos que as criam e educam. Através do contato com as interações das relações entre os membros e da estrutura da família, o terapeuta realiza mudanças no contexto familiar (sistema), com a conseqüente resolução de sintomas de cada indivíduo.

Pode ser indicada quando se observa que a criança pode estar apresentando sintomas resultantes da estruturação familiar.


Existem pesquisas que mostrem a eficácia de alguma dessas técnicas de terapia no transtorno bipolar de início na infância e adolescência?


Como já dito, as técnicas familiares têm sido mais estudadas no manejo do transtorno bipolar de início na infância e adolescência. Existem estudos realizados com a técnica de psicoeducação familiar, e alguns dados recentes com terapia cognitivo-comportamental focada na criança e na família.
Para depressão unipolar nessa faixa etária, existem estudos de terapia cognitivo-comportamental, individual e em grupo, para crianças e adolescentes, e para terapia interpessoal, para adolescentes.


Como é realizada a técnica de psicoeducação familiar?


A psicoeducação familiar foi desenvolvida por pesquisadores da Universidade de Ohio, nos Estados Unidos. Basicamente, os pontos centrais são os seguintes:
arrow as sessões são realizadas com o paciente e a família, e, em algumas modalidades, são formados grupos multifamiliares, ou seja, compreendendo várias famílias, juntamente com as crianças e adolescentes;
arrow um conceito trabalhado nessas sessões é o de emoção expressa (EE). Uma alta taxa de EE, ou seja, um envolvimento emocional extenso com a criança ou adolescente, ou a presença de uma atitude muito crítica ou hostil, pode piorar o prognóstico da doença. Isso é trabalhado nas sessões.
arrow A orientação a respeito da natureza dos sintomas, os possíveis desencadeantes, as situações onde podem ocorrer as alterações de humor, os sinais de recaída precoce, com uma possível evolução para um episódio afetivo, tudo isso também é enfatizado na psicoeducação. Assim, acredita-se que a criança, o adolescente e sua família poderão desenvolver melhor uma habilidade de resolução de problemas e de lidar com as situações do dia-a-dia.
arrow Também é trabalhado o fato de que a criança ou adolescente apresenta uma doença. Assim, é ressaltado aos pais que os sintomas não ocorrem porque a criança “quer” ou “faz de propósito”, mas sim em decorrência de desregulações nos sistemas cerebrais.
arrow Também é trabalhado o conceito de concordância entre os pais, o qual ressalta que, no manejo de alteração de humor ou de conduta em crianças e adolescentes, é necessária a concordância dos pais ou cuidadores. A discordância e falta de sintonia piora os sintomas, aumenta a taxa de recaída, e piora muito a qualidade do relacionamento entre pais e filhos.
arrow É claramente reforçada a busca de informações sobre a doença. O conhecimento adequado do transtorno bipolar, e as apresentações de sintomas nessa faixa etária, aumentam a capacidade dos pais e pacientes de lidarem com a doença.
arrow A psicoeducação também ajuda na manutenção adequada do tratamento. Em virtude da necessidade freqüente do uso de múltiplas medicações, por um tempo prolongado, é comum que os pais ou a criança ou adolescente queiram interromper o uso das medicações. A correta informação sobre o quadro sintomático, os possíveis efeitos colaterais dos remédios, e o contato freqüente com o médico ou profissional de saúde responsável, permite o ajuste dos fármacos e uma maior estabilidade ao paciente.


Como é realizada a técnica de terapia cognitivo-comportamental focada na criança e na família?


Esta técnica foi recentemente desenvolvida por pesquisadores da Universidade de Illinois, nos Estados Unidos.

Engloba muitos aspectos de psicoeducação, conforme citado acima. Além disso, adiciona algumas técnicas, conforme citado abaixo:
arrow A criança ou adolescente aprende a fazer uma reestruturação dos seus pensamentos (cognição), quando estiver com uma alteração importante do humor, por exemplo, depressivo ou maníaco. Quando está muito deprimida, a criança pode ter um pensamento de que tudo que faz é errado. Na terapia, aprende que deve questionar este pensamento, por exemplo, verificando as provas de que isso é ou não verdadeiro. A consciência de que também faz coisas certas alivia a culpa e diminui o sofrimento. Pode procurar repetir mentalmente “Eu consigo fazer isso” ou “Eu quero parar de ter esses pensamentos negativos”. Também pode refazer mentalmente todas as situações de ansiedade que vivencia, e procurar imaginar que todas terão um final satisfatório, para contrabalançar o pensamento de que tudo vai dar errado, de que as situações são causadas por ela.
arrow São orientadas algumas técnicas de manejo da impulsividade (comportamentos), como, quando estiver com muita raiva, procurar fazer alguma técnica de relaxamento, ou “contar até dez”, para evitar alguma agressão física. Além disso, são ensinadas maneiras adequadas de resolução de problemas, por exemplo, em uma situação de estresse, procurar listar todas as soluções possíveis, pensar sobre cada uma delas e, por fim, tomar uma decisão adequada.


Existe alguma outra forma de terapia que pode ser utilizada?


Sim. Como as crianças ou adolescentes comumente apresentam outros problemas, como discutido anteriormente, o manejo psicoterápico também deve englobar os outros diagnósticos encontrados.

No transtorno bipolar de início na infância e adolescência, as comorbidades mais comuns são os transtornos do comportamento disruptivo, que incluem o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), o transtorno desafiador opositivo (TDO) e o transtorno de conduta (TC). Para esses, principalmente para o TDO, tem sido estudada uma técnica comportamental chamada treinamento de pais, a qual visa suprimir o comportamento-problema da criança ou adolescente.

Basicamente, a orientação quanto ao manejo comportamental básico nesses casos inclui o seguinte:
arrow evitar a agressividade física ao máximo, e enfatizar que ela é contra-indicada. Além disso, a agressividade física excessiva constitui abuso físico, com conseqüências legais cabíveis.
arrow a criança deve ser elogiada quando faz uma coisa boa ou corretamente. Pesquisas demonstram que pais de crianças com transtornos do comportamento disruptivo tendem a não reforçar comportamentos positivos, enfatizando-se apenas em criticar comportamentos negativos.
arrow NUNCA a criança deve ser humilhada, nem serem faladas palavras de duplo sentido, ou ironias. A colocação de responsabilidade sobre coisas com as quais não tem obrigação de lidar também não deve ser feita. Os recados e as ordens devem ser sempre claros, concisos e específicos. Combinações importantes devem ser escritas e colocadas em local de fácil visualização para todos os membros da família.
arrow tentar ao máximo solucionar os problemas através da negociação, ou troca. Isso vale mais quanto maior for a idade da criança, uma vez que a adolescência, por ser um período de formação de identidade, compreende a necessidade do paciente tomar decisões próprias, para fortalecer a auto-estima. A tentativa de impor alguma regra ao invés de negociar pode levar a muitos impasses e ao fracasso da relação pais e filhos, uma vez que o adolescente precisa nesta fase adquirir autonomia e identidade.


Alguns aspectos do desenvolvimento psicológico da criança também devem ser lembrados aos pais:
arrow a criança aprende basicamente por modelagem, ou seja, mais por imitação das atitudes de adultos do que pelo que eles falam. Por exemplo, quando há agressividade física, isso acaba “ensinando” as crianças de que a agressão é aceitável.
arrow a criança também aprende de acordo com as conseqüências que os pais impõem aos seus atos. Assim, com técnicas de reforço mal aplicadas, há a certeza de que o comportamento problemático irá continuar.
arrow crianças que também apresentem transtorno desafiador opositivo, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, transtorno de conduta, dificuldade de aprendizagem, QI limítrofe ou na faixa de retardo terão menor capacidade de autocontrole e inibição da impulsividade, ou seja, o tratamento tem uma tendência a ser mais prolongado, e a melhora lenta.

Em relação ao início do tratamento, é necessário definir, junto com o familiar, quais os comportamentos são aceitáveis ou inaceitáveis. Nesta fase inicial, é interessante verificar se os pais não apresentam expectativas exageradas e impossíveis quanto ao comportamento dos filhos. Em virtude de a doença apresentar-se com muitos comportamentos problemáticos, é comum a ocorrência de uma “falta de tolerância geral”, inclusive com comportamento que são normais durante o desenvolvimento de uma criança (por exemplo, brigas ocasionais na escola). Os pais devem se perguntar se os comportamentos de seu filho são diferentes do resto das crianças, ou simplesmente diferentes do que eles desejam.

Uma técnica útil para enumerar os comportamentos definidos como indesejáveis, pelos pais, é usar a técnica do A-B-C.

Exemplo:
Os pais se negam a comprar o que a criança quer no supermercado (A)
A criança começa a bater pé, gritar e chorar. (B)
O pai bate, ou grita com a criança. (C)

O “A” se refere aos antecedentes do comportamento. O “B” se refere ao comportamento em si. O “C” é a conseqüência do comportamento (que corresponde ao reforço). Assim, mapeando tais aspectos, podemos alterar as porções A e C, que podem determinar a ocorrência do comportamento (a parte B).

A partir daí, podem ser aplicadas as técnicas de reforço. Reforço refere-se a qualquer aspecto que ocorra após um comportamento a fim de aumentar a sua freqüência. Ele pode ser positivo (quando alguma coisa boa é adicionada) ou negativo (quando alguma coisa ruim é removida). Exemplos incluem um elogio (reforço positivo) ou parar de xingar ou gritar (reforço negativo). Quando o reforço inclui alguma motivação externa, como um presente, é chamado de contingência.

Sempre que o paciente tiver um comportamento desejável, deve ser altamente reforçado, com atenção, elogios ou carinho. Orientar os pais que isso deve ser feito apenas após a ocorrência do comportamento desejado, e não em outra situação. Quando ocorrer o comportamento indesejável, algumas alternativas podem ser sugeridas. Inicialmente, devem ser colocadas prioridades, e definir quais comportamentos serão considerados como comportamentos-alvo. Se tiver um comportamento que ainda não é o alvo, deve ser ignorado. Atentar para o fato de que comportamentos de alto risco ou muito graves, nunca devem ser ignorados. Quando for um comportamento-alvo, pode ser manejado de duas maneiras: técnica do tempo para pensar ou técnica de custo da reação (retirada de coisas que gosta).


Os comportamentos indesejáveis devem ser manejados da seguinte forma:
arrow Inicialmente, avisar (dar um sinal de alerta). As técnicas punitivas (tempo para pensar e custo-resposta) serão aplicadas se houver manutenção do comportamento.
arrow Manter a tranqüilidade na hora, não alterar o tom de voz.
arrow Retirar o agente reforçador do comportamento (ex: o brinquedo), explicando porque está fazendo aquilo, e sempre dando a oportunidade do paciente se recuperar e parar o comportamento.
arrow Enfatizar aos pais que as regras devem sempre ser explicadas claramente, e o motivo dos reforços também (Ex.: Irá á festa, pois estudou durante a semana, etc.). Afirmações vagas, como “Se ficar comportado, pode brincar”, só funcionam depois que a criança aprendeu quais são e o que são comportamentos aceitáveis. Tudo deve ser muito claro: as regras devem ser curtas e afirmativas, sem grandes explicações e delongas; os enunciados devem conter sempre o comportamento e a conseqüência, desejável e indesejável; a linguagem deve ser clara, perguntando ao filho se ele entendeu, e pedindo para repetir a combinação; as conseqüências devem ser facilmente aplicáveis, de modo que o filho entenda o que pode acontecer.
arrow Se as regras forem desobedecidas, antes da punição, deve-se perguntar ao paciente o que seria correto na situação, e pedir para fazer uma dramatização. Não se deve entrar em grandes discussões e bate-bocas, e reclamações ou dramas devem ser ignorados.
arrow Sempre definir prioridades. Se existem muitos comportamentos indesejáveis, escolher: Qual o comportamento que incomoda mais? Qual o comportamento atrapalha mais? Deve ser feito um ranking de prioridades. Após resolver os problemas mais importantes, passar aos próximos.
arrow Quando os pais ficarem muito ansiosos com os comportamentos indesejáveis, eles devem anotar ou mentalizar todas as possibilidades antes de agir, principalmente se estiver a ponto de agredir. Um exemplo seria considerar todas as opções, como bater, castigo, xingar, pedir para ficar quieto, retirar elementos agressivos, propor recompensa. Caso o pai consiga pensar, a chance de tomar uma decisão mais correta aumenta. Lembrar a lei do bom senso, além do princípio da modelagem, pois assim não estará ensinando o filho a ser impulsivo. Se for impossível para o pai ou a mãe do paciente se controlar, deve solicitar ajuda de outro adulto que estiver mais calmo, para que este maneje com a situação. Às vezes, a melhor atitude é simplesmente afastar-se por alguns minutos e mais tarde tentar retomar a situação.
arrow Escrever em um papel os sinais de agitação grave (como hostil em demasia, ou quebrando coisas etc) e mentalize-os. Fale para seu filho que, nessas horas, terá que segurá-lo, pelos braços, por trás, até que a criança fique mais calma. Peça ajuda para isso, e fique repetindo várias vezes, que logo se acalmará, e que, tão logo o faça, será solto. Fique sempre lembrando das estratégias combinadas.
arrow Sempre evitar barganhas ou bate-bocas. Sempre cumpra o que prometeu. Diga: “Não cumpriu o combinado, então não terá direito ao reforço.” Demonstre confiança ao seu filho, de que pode cumprir as combinações em uma próxima oportunidade, e então receber o reforço.
arrow Procurar estimular estratégias reparadoras, como consertar algo que estragou pelo comportamento impulsivo. Lembrar que qualquer punição ou reforço deve ser imediato, pois o paciente deve fazer uma associação clara entre comportamento- conseqüência.
arrow Como proceder no tempo para pensar (castigo): inicialmente aprender como funciona a técnica. O objetivo é remover a criança da situação. Lembrar que o tempo para pensar (castigo) deve ser curto. Os pais devem ter limites firmes e consistência, para não entrar em batalhas sem convicção. Lembrar que, no início, as técnicas punitivas podem desencadear uma piora inicial do quadro. Os pais devem ser persistentes, pois este método somente pode funcionar se realizado em longo prazo, para que a criança entenda que os pais manterão sempre as mesmas combinações e não lhe permitirão burlá-las. Escolher, então, o comportamento-alvo, explicar ao filho a decisão tomada conduzi-lo à cadeira ou sala onde vai cumprir. Lembrar que não deve haver nenhum reforço no local selecionado (ou seja, não pode ficar brincando, nem conversando com alguém). O tempo geralmente é convencionado como um minuto por ano de idade da criança. Se quebrar as regras durante o castigo, este deve ser recomeçado.
arrow Como proceder no custo da reação: Observar quais são as recompensas e os privilégios que as crianças ganham, mesmo após não cumprir o prometido (Ex: podem deixar de sair de casa, mas podem falar ao telefone). Neste caso, removê-los, mas atentar que deve ser por um curto período (ex: um dia), pois a punição excessiva não permite nenhuma possibilidade de atividade prazerosa, o que também não é terapêutico. Também não costuma ser recomendada a retirada de recompensas do qual a criança espera muito, uma vez que a oposição pode ser excessiva, sem benefício. Além disso, punições excessivas devem ser evitadas porque normalmente são impostas em momentos de muita raiva, o que não traz melhora do comportamento.


Como proceder no manejo de contingências:
arrow É importante fazer um cartaz com todos os comportamentos desejáveis ou indesejáveis e os possíveis reforços. Ou seja, os filhos terão uma noção clara dos comportamentos que podem ou não fazer, e das possíveis conseqüências.
arrow Cada comportamento desejável determina um número de pontos ganhos, e cada comportamento indesejável faz com que o filho perca pontos. Assim, se ao final de um período, que não pode ser muito longo (no máximo, uma semana), o filho atingir um número de pontos pré-determinado, ele terá direito ao reforço combinado quando foram feitas as combinações.
arrow É importante relevar um saldo negativo de um período, e reiniciar a contagem. Uma defasagem excessiva de pontos pode desestimular demais o filho, dificultando a aderência ao tratamento. Por isso, algumas crianças muito explosivas (pavio curto) podem precisar de períodos mais curtos para o reforço (um dia, um turno).
arrow Este método de trabalho pode ser muito desgastante para algumas famílias, e trabalhoso demais, pois necessita uma observação constante dos comportamentos. Uma alternativa para incluir a contingência, nesses casos, seria utilizar uma técnica de monitoração de ganhos por comportamentos desejados (p.ex., fichas, adesivos e cartões) e manejar os comportamentos indesejáveis ignorando os comportamentos que não fossem graves. Caso não haja uma solução com esta medida, passar ao tempo para pensar (castigo) e também ao custo da reação.
arrow É importante lembrar que os reforços, necessariamente, não necessitam envolver dinheiro. Pode incluir passeios, comidas diferentes, e a liberação de tarefas. Devem ser descobertos os reforços que mais interessam a criança. As mudanças dos comportamentos mais problemáticos devem corresponder a reforços maiores.