Embora a preservação da fertilidade para pacientes adultas acometidas de alguma forma de câncer já tenha sido incorporada como uma parte importante da conduta clínica em vários países, a situação não é a mesma para crianças, adolescentes e jovens adultos do sexo feminino (< 25 anos). Uma pesquisa realizada em diferentes instituições de oncopediatria em vários países europeus indicou que não há aconselhamento adequado nem a referência a especialistas para a preservação da fertilidade anteriormente ao início do tratamento oncológico neste grupo de pacientes. (1)

Nesse sentido, foi criado um grupo multidisciplinar de especialistas do PanCareLIFE europeu com o Grupo Internacional para a Harmonização das Diretrizes sobre os Efeitos Tardios do Câncer na Infância (IGHG) visando ao estabelecimento de diretrizes baseadas em evidências, para auxiliar provedores da saúde na comunicação sobre os potenciais riscos à fertilidade e sobre as opções para a PF para pacientes oncológicos infantis, adolescentes e jovens mulheres adultas (< 25 anos) e seus pais ou responsáveis, aqui tratados como “familiares”. Essas recomendações visam fornecer diretrizes sobre como e quando oferecer tratamento de preservação da fertilidade a esse grupo de pacientes. (2)

Entre as conclusões divulgadas pelo grupo de estudos, destacamos que houve consenso de que todos os pacientes e seus familiares têm o direito de serem informados sobre o potencial risco de infertilidade após tratamentos oncológicos. Assim, é fortemente recomendável que os provedores da saúde informem os pacientes e seus familiares sobre os riscos esperados de infertilidade ou menopausa prematura, ou ambos, o que pode variar em severidade dependendo do tratamento planejado.

No caso de adolescentes pós-púberes, isto é, meninas que já iniciaram seus ciclos menstruais, e jovens adultas, é recomendada a criopreservação de embriões e oócitos, descritas nas seções “Procedimentos para geração e criopreservação de embriões” e “Procedimentos para criopreservação de oócitos”. Entretanto, nesse grupo de jovens, a grande maioria deve optar pela preservação de oócitos, pois é pouco provável que elas já estejam em uma relação estável e queiram gerar embriões para uma futura gestação. A terceira opção de PF para esse grupo de mulheres e para aquelas que ainda não atingiram a adolescência é a criopreservação de tecido ovariano (CTO), sobre a qual iremos discutir a seguir.

A CTO é a única opção de preservar a fertilidade de crianças e meninas pré-púberes (período anterior ao início da adolescência) e peripúberes (período em torno do início da adolescência), além das jovens adultas para as quais não é possível realizar a coleta de oócitos para criopreservação. O grupo de estudos menciona, entretanto, que o procedimento de retransplante de tecido ovariano deve ainda ser considerado experimental e extensivamente discutido com a paciente e familiares antes do procedimento. Isso ocorre devido à grande preocupação existente quanto à possibilidade de reintrodução de células malignas oriundas de câncer na paciente que se curou da doença quando ela realizar o retransplante. Essa preocupação é particularmente importante de ser discutida em casos de cânceres de origem hematológica. Assim, pesquisadores e clínicos recomendam que a possibilidade de reintrodução da doença deve ser considerada e cuidadosamente ponderada em face do desejo de engravidar.

Por que preservar a fertilidade quando descobrimos um câncer em uma criança ou jovem adolescente
Atualmente, a sobrevivência de crianças e jovens adolescentes às mais diversas formas de câncer é bastante elevada. Entretanto, para alcançar a cura total, os jovens devem submeter-se a tratamentos quimioterápicos ou radioterápicos agressivos, que acabam por destruir não apenas as células malignas, causadoras do câncer, mas também células saudáveis, como os gametas. Como descrito anteriormente, as meninas nascem com um conjunto preestabelecido de gametas, que deve ser utilizado por todo o seu período reprodutivo, isto é, desde a primeira menstruação e ovulação até a menopausa. Portanto, não há a possibilidade de renovação do estoque de células germinativas femininas uma vez que as existentes tenham sido eliminadas. Assim, uma criança ou uma menina pré-adolescente que ainda não iniciou seus ciclos menstruais, mas tem de enfrentar um tratamento oncológico, corre o risco de não entrar em menarca, não ter ciclos menstruais nem ovulatórios mensais e consequentemente não poderá ser mãe biológica se assim o desejar no futuro. Ainda, a ausência de ciclos ovulatórios implica a ausência do hormônio “feminino”, o estrógeno, responsável pela beleza da pele e dos cabelos, pela saúde dos ossos, das unhas, etc. Enfim, o estrógeno participa de todas as características de uma jovem mulher saudável e apta a gestar.

Importante mencionar que nem todos os tratamentos oncológicos acarretam a perda total das células germinativas e os efeitos supracitados, mas é difícil prever com exatidão se esses efeitos irão ou não ocorrer, como discutido no Capítulo sobre o tratamento de câncer e a fertilidade. É dentro desse cenário que as técnicas de PF feminina podem atuar, para que no futuro essa jovem, curada de sua condição oncológica, não apenas tenha a possibilidade de ser mãe biológica, mas também possa usufruir de todas as atividades fisiológicas hormonais pertinentes a uma mulher em período fértil.

Procedimento de preservação da fertilidade para meninas jovens pré-púberes ou peripúberes
O período da puberdade de uma menina tem início com a menarca, a primeira menstruação, e, acompanhando-a, a primeira ovulação. Antes dessa etapa, a menina tem seu estoque de gametas, os oócitos, armazenado nos ovários, dentro de folículos, em um estado quase que “dormente”. Os folículos não crescem, os oócitos não amadurecem e consequentemente não ocorrem a ovulação nem a menstruação. Assim sendo, a única forma de preservar os gametas alojados dentro dos ovários é através do processo de preservação de tecido ovariano (Figura 1), no qual estão contidos inúmeros folículos, cada qual com um oócito, e também a porção não folicular do tecido ovariano, responsável pela sobrevivência dos folículos e dos gametas femininos.

No que consiste a técnica de criopreservação de tecido ovariano?
Após extensiva discussão e aconselhamento com os familiares e com a paciente (caso ela tenha idade para participar da tomada de decisão), assim que houver a concordância para o procedimento de coleta de tecido ovariano, a paciente será encaminhada para uma laparoscopia em um hospital de referência. A laparoscopia consiste em fazer pequenas aberturas no abdômen da jovem para localizar os ovários e remover pequenos fragmentos de tecido ovariano. Esses fragmentos dos ovários serão transferidos para um laboratório, onde serão cortados em pequenas porções de tecido (cerca de 4mm x 5mm x 1mm). Após essa etapa, os fragmentos de tecido ovariano são expostos a soluções crioprotetoras e ocorrerá o armazenamento em NLiq, de forma semelhante ao procedimento descrito anteriormente para gametas e embriões. Entretanto, no caso dos fragmentos de tecido ovariano, a técnica de criopreservação mais indicada é o congelamento lento em vez da vitrificação. O congelamento lento ocorre em um equipamento programável, que causa um declínio gradual da temperatura, até chegar ao ponto em que o tecido pode ser transferido ao NLiq, contido em um botijão de armazenamento. Concluído esse processo, os tecidos são mantidos no NLiq até que a paciente, curada de sua condição oncológica, retorne para utilizá-los, realizando um retransplante para sua cavidade abdominal. Quando esse momento chegar, uma amostra de tecido é descongelada e retransplantada para a paciente, através de uma nova laparoscopia.