Os padrões de cuidado da World Professional Organization for Transgender Health (WPATH) ditam que é obrigatório o aconselhamento sobre opções de preservação da fertilidade durante os tratamentos para afirmação de gênero (Schneider et al., 2019). O time multidisciplinar que cuida do tratamento para afirmação de gênero deve oferecer extensivo aconselhamento sobre as opções de PF, de maneira que o paciente possa decidir se quer realizar o processo e qual técnica deseja utilizar. Existe pouca informação sobre o bem-estar das crianças nascidas de pessoas transgênero, mas um estudo recente indica não haver qualquer prejuízo ou patologia no desenvolvimento psicológico dessas crianças ou no seu relacionamento com os pais. Assim, pacientes transgênero devem ter a mesma oportunidade e acesso a opções de PF e tratamento de fertilidade que pacientes acometidos por patologias cujo tratamento possa levar a esterilidade.

Entretanto, a PF de pessoas transgênero ainda não recebe a mesma atenção de profissionais que tratam da saúde física e emocional desses indivíduos, como ocorre nos casos oncológicos. Há, porém, um movimento global iniciado por diferentes grupos de profissionais da saúde e associações de interesses especiais, como a American Society for Reproductive Medicine (ASRM), a European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE), a WPATH e a Endocrine Society, que recomendam que seja oferecido a todos os indivíduos transgênero, antes de iniciarem a transição, o aconselhamento em relação ao impacto que o tratamento ou a cirurgia pode ter na fertilidade, e que lhes seja dada a oportunidade de realizar a preservação da fertilidade, seja ela através da criopreservação de oócitos, espermatozoides, embriões ou tecido gonadal.

Um estudo demonstrou que uma proporção importante (37,5%) de homens transgênero teriam realizado a PF caso essa opção lhes tivesse sido oferecida no momento da transição (Wierckx et al., 2012). Por outro lado, um levantamento multicêntrico mais recente revelou que 76,1% das mulheres transgênero e 76,6% dos homens transgênero se interessaram pela PF antes da transição medicamentosa, entretanto apenas 9,6% e 3,1% deles realmente fizeram o procedimento, respectivamente (Auer et al., 2019). Esses dados podem revelar a falta de centros habilitados para a realização desses procedimentos, a limitação financeira para os custos envolvidos e a dificuldade emocional para o paciente na execução do procedimento, visto que pode envolver etapas e processos que causam desconforto em relação à disforia sexual. Apesar desses achados, pesquisas recentes  recomendam que pessoas transgênero e pessoas não binarias interessadas em PF tenham uma consulta com um endocrinologista da área da reprodução, de forma a minimizar a possibilidade de arrependimento em relação a fazer ou não a PF e ter suas dúvidas esclarecidas em relação aos procedimentos (Vyas et al., 2021).

A seguir exporemos as dificuldades e as alternativas de PF para adultos e jovens adolescentes com disforia de gênero.

Preservação da fertilidade de homens transgênero
Homens transgênero necessitam de tratamentos hormonais para estimular o crescimento folicular, denominado superovulação, e se submeter à coleta transvaginal de oócitos maduros para criopreservação, semelhante aos processos  para pacientes oncológicas, descritos no capítulo sobre preservação da fertilidade em mulheres. O crescimento e a maturação folicular são alcançados com a administração de elevadas doses de gonadotrofina (FSH). Preferencialmente, os procedimentos para superovulação, coleta e armazenamento de oócitos devem ser executados antes que o indivíduo inicie seu tratamento hormonal para afirmação de gênero, pois a terapia hormonal necessária em indivíduos transgênero pode impactar a função gonadal, e seus efeitos a longo prazo são ainda desconhecidos. Assim, a administração prolongada de testosterona pode acarretar amenorreia, mal funcionamento dos ovários e hipogonadismo, o que potencialmente pode resultar em a uma reserva ovariana comprometida e dificuldades para a coleta de oócitos maduros. Por outro lado, a descontinuidade do tratamento com testosterona em pacientes que estão em tratamento hormonal já estabelecido acarreta a retomada do ciclo menstrual, o que pode causar desconforto emocional. Portanto, como mencionado anteriormente, os procedimentos necessários para PF podem levar a uma perturbação na disforia de gênero do indivíduo, e essa situação requer acompanhamento emocional da equipe que atende o homem transgênero durante a transição (Armuandas et al., 2021).

Preservação da fertilidade de mulheres transgênero
Nas mulheres transgênero, a terapia hormonal com estrógeno pode inibir a liberação de hormônios hipofisários, o que acarreta uma queda da produção de testosterona e consequente inibição ou bloqueio da espermatogênese. Entretanto, como na situação descrita anteriormente para homens trans, estudos sobre a terapia hormonal para afirmação de gênero para mulheres trans não chegaram ainda a um consenso sobre o efeito desse tratamento a nível gonadal. Assim, há relatos de total parada da espermatogênese e consequente ausência de espermatozoides testiculares, enquanto outros descrevem espermatogênese normal nas mulheres trans após terem iniciado tratamento hormonal para afirmação de gênero (Cheng et al., 2019).

A criopreservação de espermatozoides para mulheres trans deve preferencialmente ocorrer antes do início do tratamento hormonal para afirmação de gênero. Caso o tratamento já esteja em curso, existem diferentes opções de técnicas que podem ser oferecidas durante o processo. O ejaculado obtido por masturbação pode ainda conter quantidade e qualidade espermática suficientes para armazenamento e futuro emprego em técnicas de reprodução assistida. Caso essa opção não seja possível, há a possibilidade da coleta de espermatozoides diretamente do epidídimo ou dos testículos para criopreservação e emprego futuro, como no caso dos espermatozoides obtidos por ejaculação. No caso de ausência total de espermatozoides, seja no ejaculado ou a nível de epidídimo e testículo, existe a opção de criopreservar pequenas amostras de tecido testicular contendo células geradoras dos espermatozoides. Essa tecnologia é considerada experimental por não haver ainda a demonstração da formação de espermatozoides maduros e capazes de gerar novo indivíduo após o retransplante das amostras de tecido gonadal ao paciente ou em laboratório.

Preservação da fertilidade de jovens pré-púberes transgênero
Jovens pré-púberes de ambos os sexos não têm gametas maduros para coleta e criopreservação. Portanto, as técnicas de PF para esses indivíduos, particularmente para meninos pré-púberes, são limitadas e ainda estão sob investigação, aguardando resultados das primeiras tentativas já realizadas, para seu estabelecimento como prática clínica. Assim sendo, qualquer procedimento envolvendo jovens pré-púberes deve ser realizado sob a supervisão de um comitê institucional em um centro multidisciplinar de excelência.

A única opção de PF para meninos trans é a criopreservação de tecido ovariano para posterior retransplante, cujos procedimentos básicos foram descritos anteriormente. Não há qualquer relato de caso de retransplante de tecido ovariano para meninos trans que desejaram ter filhos biológicos. Entretanto, a eficácia da metodologia ficou claramente demonstrada com o caso de uma jovem paciente britânica que teve três gestações seguras e o nascimento de três bebês após o retransplante de tecido ovariano criopreservado quando ela tinha apenas 8 anos de idade. Este tecido gonadal ficou armazenado em botijões de nitrogênio líquido por cerca de 13 anos antes do retransplante (BioNews 1171, 12/12/2022).

O retransplante de tecido ovariano no indivíduo adulto pode ter a consequência indesejável de retomada dos ciclos menstruais e das características femininas no homem transgênero. Pesquisas em andamento procuram efetivar o crescimento e a maturação folicular e do gameta feminino em laboratório. Nessa situação, o tecido ovariano não precisaria ser retransplantado ao indivíduo para obtenção de oócitos maduros, fertilização e geração de embriões.

Como pessoas transgênero pre-púberes femininas não iniciaram a espermatogênese, a única opção de PF é a criopreservação de tecido testicular, onde se encontram as células primordiais capazes de gerar espermatozoides maduros. Não há, entretanto, até o momento qualquer descrição de casos bem-sucedidos dessa metodologia em humanos ou em animais experimentais.

Por fim, outra opção que está sendo investigada e que é válida para ambos os sexos é a possibilidade da geração de oócitos e espermatozoides a partir de células-tronco obtidas do próprio indivíduo. Novamente, essa alternativa está sob investigação em diferentes laboratórios mundiais, com resultados promissores em animais experimentais, mas sem quaisquer relatos de eficácia em humanos.