Por Giacomo Balbinotto Neto, professor do Programa de Pós-graduação em Economia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (PPGE-UFRGS)
No final de 2019, foram divulgados os dados referentes às Conta-Satélite de Saúde para o Brasil, relativos ao período 2010-2017. Essas contas referem-se a uma extensão do Sistema de Contas Nacionais calculadas pelo IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) que tem a finalidade de expandir a capacidade de análise sobre determinados setores da economia, como é o caso da saúde.
O estudo da economia da saúde é interessante por três razões: (i) a dimensão da contribuição do setor saúde para o total da economia; (ii) as preocupações com as políticas nacionais; (iii) o número de problemas do setor dotados de um elemento econômico substancial.
Do ponto de vista econômico, a saúde é um setor bastante peculiar: a demanda por saúde é irregular, não sabemos antecipadamente quando iremos ficar doente, e as transações, nesse setor, são caracterizadas por problemas de assimetria de informação (seleção adversa, risco moral, relação agente-principal), ou seja, um dos agentes econômicos envolvidos tem mais informações do que o outro. Há também uma ampla incerteza inerente ao setor. Por um lado, os consumidores normalmente desconhecem os resultados esperados dos tratamentos indicados ou sugeridos, a menos que explicados pelo médico ou outro profissional de saúde, e, em muitos casos, nem mesmo os prescritores podem prever os resultados com absoluta certeza. Por outro, os consumidores não têm certeza sobre o seu estado de saúde e sua necessidade de assistência em qualquer período futuro. Isto significa que a demanda por assistência à saúde é irregular por natureza. O fato de existirem tantos elementos de incerteza justifica um papel importante para os instrumentos de seguro, sejam esses privados ou sociais. Assim, não é de se estranhar que o seguro no setor saúde emergiu com uma importante fonte pagadora.
Além de a saúde não ser um bem transferível de um indivíduo para o outro, existem significativas externalidades na produção e consumo de saúde, ou seja, o consumo de um indivíduo pode afetar a saúde e o bem-estar de outro como, por exemplo, nos casos dos fumantes passivos, das doenças infecciosas e da imunização de pessoas, que afeta não apenas os indivíduos vacinados, mas reduz a transmissão de doença para outros não imunizados (efeito de rebanho). Além disso, os diversos serviços e produtos de saúde se caracterizam como bens credenciais, sendo necessário, em geral, a certificação de um profissional especializado para indicar o produto ou serviço a ser consumido em cada caso específico, assim como atestar sua qualidade. Assim, na ausência de uma certificação pública reconhecida pelos consumidores como confiável, a reputação do provedor do bem ou serviço passa a ser relevante de determinação tanto das decisões de consumo por parte dos pacientes, quanto da prescrição médica dos profissionais de saúde.
Outro aspecto importante é que o consumo de produtos e serviços de saúde se caracteriza pela dissociação entre consumidor final e o agente responsável pela indicação terapêutica. Essa dissociação resulta no que é chamado, em Economia, de problemas de agência.
Alguns produtos e equipamentos do setor saúde se caracterizam por elevados gastos com pesquisa e desenvolvimento de novos processos e, sobretudo, de novos produtos, especialmente medicamentos e equipamentos médicos de alta complexidade. A especificidade dos novos produtos, no caso do setor de medicamentos, permite uma maior eficácia na implementação da lei de patentes que na maioria dos demais setores econômicos.
O consumo de diversos produtos de saúde por alguns indivíduos gera externalidades difusas sobre o resto da sociedade. Diz-se que um bem gera externalidades difusas quando o consumo médio da sociedade tem um impacto direto no bem-estar de cada indivíduo. Assim, por exemplo, a cobertura vacinal contra determinadas doenças afeta a probabilidade de um indivíduo não vacinado contrair a doença.
O consumo de saúde é composto por basicamente três estruturas diferentes: (i) medicamentos, honorários de médicos, dentistas, enfermagem e auxiliares dos serviços médicos, (ii) gastos com hospitalização e (iii) gastos com tratamentos.
Duas causas podem existir quando pensamos no aumento do consumo em saúde. A primeira delas é o aumento na qualidade dos diagnósticos, onde o uso cada vez mais frequente de exames radiológicos e de análises laboratoriais é responsável pelo aumento dos gastos em saúde. Esses exames tornam cada vez mais altos os preços dos diagnósticos e, consequentemente, o preço de tratamentos e de diária hospitalar. A segunda causa é a difusão do progresso tecnológico que é o principal elemento do incremento das despesas em saúde, que aumentam à medida que as novas técnicas são incorporadas.
O acesso a determinados serviços médicos em geral, e medicamentos em particular, é considerado um direito de cidadania em diversos países, resultando na classificação desses bens e serviços como meritórios, isto é, bens e serviços a que todo o cidadão deve ter acesso, sendo responsabilidade da política pública a garantia de acesso universal.
Os gastos em saúde em alguns casos, entretanto, sobretudo medicamentos, são relativamente inelásticos à renda, sendo em grande medida condicionados pelo estado de saúde do paciente. Essa regressividade dos gastos com medicamentos, aliada à natureza meritória, levou diversos países a adotarem políticas públicas de assistência farmacêutica, visando garantir o acesso a diversos produtos e serviços de saúde, ao menos para a população de baixa renda.
Os dados recentes das Contas de Saúde mostram, de um modo geral, aumento na participação do setor na economia brasileira no período 2010-2017. As despesas com consumo final de bens e serviços como percentual do Produto Interno Bruto (PIB) cresceu de 8%, em 2010, para 9,2%, em 2017. Isso, segundo o IBGE, representou um total de R$ 608,3 bilhões. A maior parcela, R$ 354,6 bilhões, equivalente a 5,4% do PIB, está relacionada a despesas das famílias e instituições sem fins lucrativos a serviço das famílias (como hospitais filantrópicos e santas casas, por exemplo). As despesas de consumo do governo atingiram R$ 253,7 bilhões, ou o equivalente a 3,9% do PIB. Em termos per capita, a despesa com o consumo de bens e serviços de saúde ficou em R$ 1.714,6 para famílias e instituições sem fins lucrativos a serviço das famílias. Para o governo, elas se situaram em R$ 1.226,8. Desse modo, a despesa per capita foi de R$ 2.940. Comparando estes gastos com os gastos similares de outros países, tais como os da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OECD), o Brasil tem nível semelhante ao Chile, Reino Unido e Grécia, mas, na despesa do governo, também relacionada ao PIB, situou-se um pouco abaixo da média. A despesa do governo com consumo final, como percentual do PIB, passou de 3,6% para 3,9% e as despesas com as famílias passou de 4,4% para 5,4%.
Em termos de valor adicionado, este percentual passou 6,1% para 7,6%. Esse aumento também se refletiu no nível de emprego: a participação das atividades de saúde no total de ocupações passou de 5,3%, em 2010, para 7,1%, em 2017. No que se refere à participação das atividades de saúde no total das remunerações, o aumento foi de 8,3% para 9,6%. Essa crescente participação dos postos de trabalho no setor saúde reflete-se nas remunerações: as remunerações no setor saúde ficaram acima da média da economia. Segundo os dados da Contas Satélite, o rendimento médio anual das atividades de saúde foi de R$ 43,8 mil reais em 2017, enquanto que o de outras atividades não saúde foi de R$ 33,3 mil. Dentre as atividades relacionadas à saúde, destaca-se o rendimento dos trabalhadores ligados à fabricação de produtos farmacêuticos, onde a remuneração atinge R$ 117,5 mil.
É possível, assim, constatar que o setor saúde está-se tornando cada vez mais relevante, como um setor de atividade econômica significativo, tanto em termos de sua participação no PIB como fator gerador de renda e emprego. A tendência é que essa participação e relevância aumentem ainda mais.
Quais seriam as explicações para esse significativo aumento do setor saúde na economia brasileira no período recente? A resposta demandaria estudos e pesquisas mais aprofundados. Podemos aqui apenas sugerir algumas hipóteses para pesquisas futuras. Em primeiro lugar, não parece haver uma explicação única, mas um conjunto de fatores que podem estar contribuindo para explicar esse aumento da participação do setor saúde na economia brasileira, entre as quais estariam: (i) o crescente grau de judicialização da saúde; (ii) o processo de envelhecimento populacional, que demanda maiores cuidados médicos, farmacêuticos, odontológicos, de fisioterapia etc., e internações mais prolongadas e mais cuidados de enfermagem; (iii) o aumento da complexidade tecnológica médica e farmacêutica que demanda mais exames clínicos e laboratoriais; (iv) a cronificação de doenças não transmissíveis como diabetes, cardiopatias, reumatismo etc.; (v) o avanço na universalização do atendimento do SUS e da consolidação de diversos programas de governos como o Aqui tem Farmácia Popular, o Programa de Estratégia Saúde da Família; (vi) o acelerado processo de difusão tecnológica que, ao mesmo tempo em que traz inovações e melhorias para a saúde, implica maiores custos (daí a importância das análises de custo efetividade, custo benefício e custo utilidade); (vii) a maior demanda, de parte dos indivíduos e famílias, por serviços de saúde de maior qualidade e mais especializados; (viii) devido à significativa presença do seguro-saúde, podem estar sendo geradas distorções no consumo, levando a um consumo maior do que seria previsto, devido principalmente a problemas de risco moral (moral hazard), pois, dado o reduzido preço pago pelos consumidores e o resultante aumento na quantidade de serviços demandados, o uso pode aumentar para um nível ao qual os custos marginais de prover os bens e serviços de saúde se situam acima dos benefícios marginais obtidos pelos consumidores e pacientes, gerando, além de uma sobreutilização dos fatores de produção, uma má alocação dos recursos, fazendo com que o valor atribuído pelos consumidores sobre os serviços seja menor do que os custos de produção de outra unidade de serviço. Além disso, com a recente pandemia do COVID-19, espera-se que esta participação irá aumentar significativamente, devido principalmente aos significativos gastos que os governos (federal, estadual e municipal) irão fazer para lidar com este problema. Dada a gravidade da crise, espera-se que tais gastos e investimentos não sejam reduzidos num futuro próximo, principalmente criando-se novas estruturas de saúde pública para atender a situações como esta, ao investimento em equipamentos médicos e, principalmente, na formação de recursos humanos em saúde, tanto na linha de frente, como também na área de pesquisa médica e farmacêutica.
Portanto, o estudo da Economia da Saúde ganha cada vez mais importância e relevância enquanto área especializada da economia. A importância desse setor para o melhor entendimento da economia e da alocação de recursos torna-se relevante, bem como a formação de recursos humanos – especialmente economistas da saúde, mas também de outros profissionais, tais como médicos, farmacêuticos, odontólogos, epidemiologistas e estatísticos, entre outros, que possuam noções de economia e de avaliação de políticas públicas baseadas em evidências. Além disso, é importante maior troca de informações e interações com profissionais das áreas de economia e saúde. Nesse sentido, a participação da universidade se tornará cada vez mais importante, pois essa é uma instituição onde a interdependência do conhecimento é fundamental para a formação de recursos humanos aptos a desempenharem diversas funções nos setores privado, público e de pesquisa e desenvolvimento. A atual pandemia da COVID-19 tem indicado e mostrado que esta interação se torna relevante, seja na avaliação de políticas públicas em saúde, na avaliação farmacoeconômica dos novos medicamentos e vacinas, das medidas tomadas para sua contenção e de seus impactos econômicos, ou seja, ECONOMIA DA SAÚDE É IMPORTANTE! VAMOS ESTUDÁ-LA.
