Curva epidêmica da COVID-19 no Brasil: a soma de múltiplas epidemias.

Esse é um estudo ecológico com análise de série temporal de novos casos e óbitos por COVID-19 no Brasil. Os dados referentes às unidades federativas brasileiras foram obtidos a partir do portal do Ministério da Saúde, entre 25 de fevereiro e 11 de julho de 2020.

Em 11 de julho, o Brasil havia alcançado 1.839.850 casos, com uma taxa de incidência de 8,94 casos por cada mil habitantes. A taxa de aceleração mais recente mostra que o país entrou no segundo estágio da fase de aceleração. O pico de novos casos correlacionou com a densidade populacional, mas não houve correlação significativa com o índice de desenvolvimento humano ou com a renda per capita.   

A maior taxa de incidência ocorreu no Amapá, seguido por Roraima e Distrito Federal, enquanto a menor taxa de incidência foi observada no Rio Grande do Sul. São Paulo teve a maior taxa de aceleração, enquanto a menor taxa de aceleração foi observada no Acre.

Foram identificados 14 estados na fase ascendente da curva epidêmica. Piauí, Sergipe, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, São Paulo, Santa Catarina e Rio Grande do Sul estavam no primeiro estágio da fase de crescimento, com os números crescendo concomitantemente ao aumento da taxa de aceleração.

Outros estados, como Paraíba, Tocantins, Ceará e Pernambuco, tiveram um pico de novas infecções, mas o número de casos voltou a subir, ultrapassando o número anterior, e foram classificados na fase ascendente da curva epidêmica. Goiás e Paraná estão no segundo estágio da fase ascendente. Acre, Amazonas, Pará, Rondônia, Roraima, Alagoas, Bahia, Maranhão e Espírito Santo mostraram um comportamento estável, sendo classificados na fase de pico da curva epidêmica.

Amapá, Rio Grande do Norte, Distrito Federal e Rio de Janeiro apresentaram uma aceleração negativa consistente, sendo classificados no primeiro estágio da curva de desaceleração, com o número de novos casos diminuindo com a desaceleração. Rio de Janeiro teve o maior valor de desaceleração.

O Brasil apresentou uma grande aceleração de novos casos e, ao final dessa série temporal analisada, estava atingindo o pico. A curva epidêmica representa uma soma de várias epidemias ocorrendo em cada estado, em diferentes fases e diferentes níveis de severidade.

FONTE: Covid-19 epidemic curve in Brazil: A sum of multiple epidemics, whose income inequality and population density in the states are correlated with growth rate and daily acceleration. Airandes de Sousa Pinto, Carlos Alberto Rodrigues, Carlito Lopes Nascimento Sobrinho, Edval Gomes dos Santos Junior, Lívia Almeida da Cruz, Paulo Cesar Nunes, Matheus Gomes Reis Costa, Manoel Otávio da Costa Rocha. medRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2020.09.09.20191353. Setembro 14, 2020.

Diagnósticos errôneos na era da COVID-19: atenção, porque nem tudo é COVID-19.

Um homem de 56 anos foi admitido a um hospital com dificuldade respiratória, tosse e dor no peito, além de fadiga, mialgia e febre. Após questionamento, ele mencionou episódios similares no passado. A radiografia pulmonar mostrou opacidades difusas ao longo dos pulmões. Houve suspeita de COVID-19 e o paciente foi intubado. O RT-PCR para o SARS-CoV-2 foi negativo em duas amostras.

Antes da era da COVID-19, muito provavelmente o paciente iria ser avaliado mais amplamente de forma imediata porque tinha fatores de risco significativos para doença cardíaca, com história sugestiva de angina. Na era da COVID-19, a hesitação dos pacientes em ir a um hospital para evitar exposição ao vírus e a limitação de recursos criaram barreiras significativas para a avaliação. No caso de pacientes que já hospitalizados, quando a suspeita de COVID-19 é levantada, ela pode fazer com que outros diagnósticos sejam negligenciados ou atrasar procedimentos por conta de evitar a exposição ao vírus.

Recentemente, neurologistas lançaram um pedido à comunidade para não ignorar os sintomas de Acidente Vascular Cerebral (AVC). Os autores do artigo lançam, também, um alerta para a comunidade médica ficar vigilante em relação ao diagnóstico de doenças cardíacas comuns que possam estar sofrendo erro de diagnóstico na era da COVID-19. É necessário que os médicos estejam vigilantes para diagnosticar pacientes de COVID-19, mas não devem esquecer o diagnóstico de doenças comuns.

FONTE: Misdiagnosis in the COVID-19 Era. When Zebras Are Everywhere, Don’t Forget the Horses. Rayan Yousefzai, Arvind Bhimaraj. JACC: CASE REPORTS, VOL. 2 , NO. 10 , 2020. https://doi.org/10.1016/j.jaccas.2020.04.018.

Testes sorológicos sugerem transmissão do SARS-CoV-2 entre uma professora infectada e alunos nos EUA.

Em fevereiro de 2020, uma professora apresentou dor de cabeça, dor de garganta, mialgia e fadiga enquanto fazia uma viagem à Europa, onde a transmissão comunitária da COVID-19 estava ocorrendo. Após voltar aos EUA, a professora retornou às aulas (de 24 a 27 de fevereiro). Um suabe de orofaringe coletado em 01 de março foi positivo para o SARS-CoV-2.

Todos os estudantes que tiveram aulas com a professora foram instruídos a ficar em quarentena em casa. Após a quarentena, foram convidados a participar de um estudo sorológico para avaliar o potencial de transmissão do SARS-CoV-2 em uma sala de aula.

Entre os dias 24 e 27 de fevereiro, a professora ministrou 16 aulas, todas na mesma sala e com menos do que 30 estudantes. Das 16 aulas, 10 eram baseadas em discussão de tópicos, sendo que a professora relatou ter andando pela sala e conversado diretamente com os estudantes (aula interativa).  Nas demais aulas, a professora permaneceu em uma posição da sala e a interação com os estudantes foi limitada (aulas não interativas).

Vinte e um estudantes concordaram em participar do estudo sorológico. A média de idade foi 17 anos. Cinco dos participantes tiveram aula interativa, com duração média de 108 minutos, enquanto os 16 participantes restantes tiveram aulas não interativas, com duração média de 50 minutos.

Dos cinco alunos com contato em aula interativa, os resultados para dois (alunos A e B) foram sugestivos de infecção prévia com o SARS-CoV-2. Apesar de não terem encontrado evidência sorológica de infecção prévia nos participantes com classes não interativas, sete deles relataram sintomas. Os sintomas mais comuns foram dor de garganta, dor de cabeça, rinorreia e mialgia.

Apesar da transmissão do SARS-CoV-2 entre pessoas sintomáticas e contatos próximos estar bem estabelecida, os riscos associados com o contato em sala de aula não são conhecidos. Os resultados deste trabalho sugerem que a interação entre uma professora infectada e os estudantes dentro da sala de aula pode resultar em transmissão do vírus.

FONTE: Antibody Responses after Classroom Exposure to Teacher with Coronavirus Disease, March 2020. Nicole E. Brown, Jonathan Bryant-Genevier, Uptala Bandy, Carol A. Browning, Abby L. Berns, Mary Dott, Michael Gosciminski, Sandra N. Lester, Ruth Link-Gelles, Daniela N. Quilliam, James Sejvar, Natalie J. Thornburg, Bernard J. Wolff, John Watson. Emerging Infectious Diseases Vol. 26, No. 9, September 2020. DOI: https://doi.org/10.3201/eid2609.201802

Você entende a discussão sobre usar dados de ensaios clínicos randomizados e dados de observações clínicas?

Essa discussão está muito forte em relação aos estudos sobre a COVID-19, mas poucos entendemos o que é um ensaio clínico randomizado e, muito menos, por que as conclusões geradas nesse tipo de estudo têm um peso maior do que outros tipos de estudos. Essa discussão é particularmente relevante no contexto da COVID-19. A necessidade urgente de um tratamento para esta doença levou a uma enxurrada de propostas de terapias, baseadas em algum mecanismo plausível de ação.

A digitalização dos dados dos sistemas de saúde levou à proliferação de “dados de pacientes reais”, coletados para outras finalidades que não sejam pesquisa (tratamento do paciente, cobrança do serviço médico prestado, etc). Estudos observacionais estão sendo realizados com base nesses dados.

Ao mesmo tempo, a crescente complexidade e custo dos ensaios clínicos randomizados (RCTs, na sigla em inglês) têm levado à seleção de pacientes em determinadas instituições. O termo “randomizado” diz respeito ao fato de que os grupos utilizados no experimento têm seus integrantes escolhidos de forma aleatória. Alguns argumentam que os RCTs se tornaram muito complexos e seletivos para serem o método preferido de geração de evidências para apoiar a tomada de decisão clínica.

A legislação impede novos agentes farmacêuticos de chegarem ao mercado sem a realização dos RCTs. Porém, não há proteção para os pacientes no caso de uso de agentes farmacêuticos fora da sua aplicação aprovada pelos órgãos legislativos (o chamado uso off-label).

Existem vários exemplos de RCTs que modificaram décadas de sabedoria médica construída com base no senso comum e observações. Os resultados dos RCTs demonstram que o senso comum e a observação falham na avaliação da terapêutica. O problema é ainda maior quando são feitas interpretações baseadas em um número reduzido de pacientes. Nesse caso, é difícil saber o quanto dos resultados é obra do acaso.

TESTES CLÍNICOS RANDOMIZADOS DEMORAM, MAS VALHE A PENA ESPERAR.

FONTE: Randomized Trials Versus Common Sense and Clinical Observation: JACC Review Topic of the Week. Alexander C. Fanaroff, Robert M. Califf, Robert A. Harrington, Christopher B. Granger, John J.V. McMurray, Manesh R. Patel, Deepak L. Bhatt, Stephan Windecker, Adrian F. Hernandez, Michael Gibson, John H. Alexander, Renato D. Lopes. Journal of the American College of Cardiology Volume 76, Issue 5, 4 August 2020, Pages 580-589.

Telemedicina na pandemia de coronavírus.

Contribuição: Júlia dos Santos Barcellos (Biomédica graduada pela UniRitter) e Dr. Tiago Degani Veit (Professor do Depto. de Microbiologia, Imunologia e Parasitologia da UFRGS)

Com a rápida propagação da COVID-19 e com locais como hospitais e postos de saúde tornando-se potenciais fontes de contágio, os meios alternativos de auxílio ao paciente vêm se tornando opções cada vez mais desejáveis para evitar a propagação do vírus e proteger pacientes e profissionais da saúde. Ferramentas específicas para apoiar a gestão de surtos, como triagem, check-in eletrônico, requisições, teleorientação, análise de dados em tempo real e recursos de telemedicina são necessários, enquanto mantêm atendimentos médico especializados de alta qualidade.

Nos últimos anos, a telemedicina começou a ser utilizada por vários países no mundo e a ser mais aceita, apesar de um passado de desafios e resistência. Porém, com a pandemia da COVID-19, a utilização dessa plataforma se tornou essencial mundialmente, como uma forma de orientar pacientes, comunidade, e equipes médicas. Um exemplo muito bem sucedido e documentado foi o do uso da telemedicina como elemento central na estratégia de controle da epidemia na província de Shandong, na China, com o uso de plataformas que permitiam a pronta comunicação de pacientes com equipes médicas 24h por dia, portais de esclarecimento da população e ferramentas de treinamento remoto e de troca de informações online, o que pode ter contribuído para a baixa taxa de mortalidade da província frente ao resto do país. Nos Estados Unidos, a CMS (U.S. Centers for Medicare & Medicaid Services) vem expandindo desde março deste ano seu acesso à telemedicina para atendimentos aos pacientes diretamente de suas casas em todo o país incluindo especialidades como clínico geral, enfermeiros, psicólogos e assistentes sociais especializados na área clínica. Outros países vêm seguindo a mesma linha.

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Um caso de coinfecção por COVID-19 e Staphylococcus.

Um adolescente de 14 anos do sexo masculino, previamente saudável, foi afetado por uma paralisia cerebral e internado em um hospital no Irã. Duas amostras de suabe (nasofaringe e faringe) foram positivas para o SARS-CoV-2. Amostras de sangue revelaram coinfecção com Staphylococcus aureus. O paciente foi a óbito.

Esse parece ser o primeiro relato de coinfecção por COVID-19 e Staphylococcus aureus. Coinfecções têm um papel essencial nas doenças infecciosas, especialmente nas infecções do trato respiratório. Esse tipo de infecção pode exacerbar o curso da infecção primária e causar confusão no diagnóstico.

Testes mais específicos são necessários para detectar a coinfecção. Esses testes incluem cultura de amostras sanguíneas, RT-PCR de suabes de nasofaringe e testes sorológicos para COVID-19 e outras infecções respiratórias.

Artigos recentes têm relatado um aumento da taxa de coinfecção, sendo que a patofisiologia das coinfecções no curso clínico da COVID-19 ainda é desconhecida.

FONTE: A Case of COVID 19 and Staphylococcus Coinfection. Seyedeh Sedigheh Hamzavi, Mohammad Amin Gholami, Anahita Sanaei Dashti. Arch Iran Med. 2020;23(8): 568-569. doi: 10.34172/aim.2020.62

COVID-19 de longa duração: como definir e como lidar com ela.

Em 03 de setembro, a revista BMJ Open, uma revista dedicada à publicação de pesquisa médica, organizou um webinar sobre diagnóstico, tratamento e prognóstico da “COVID de longa duração”. Um painel de especialistas discutiu sobre sintomas e curso da doença e sugeriu estratégias para lidar com ela.

A discussão iniciou com a definição da COVID de longa duração como sendo “a não recuperação por várias semanas ou meses após o início dos sintomas sugestivos de COVID, quer o paciente tenha sido testado ou não”.

A fadiga profunda é um sintoma comum para a maioria das pessoas com COVID longa, mas uma série de outros sintomas, incluindo tosse, falta de ar, dor no corpo e músculos, pressão no peito, palpitações, febre, dor de cabeça, diarreia, entre outros, também são encontrados. Uma característica muito comum é o relapso, quando o paciente sente como se tivesse se recuperado, mas tudo volta novamente.

Alguns dos sintomas da COVID-19 são relacionados com a COVID de longa duração, possibilitando que ela seja predita. Se o paciente tiver tosse persistente, voz rouca, dor de cabeça, diarreia, falta de apetite e dificuldade em respirar na primeira semana, ele possui de duas a três vezes mais chance de ter sintomas de longa duração.

No webinar também foi discutida a alta frequência de miocardite pós-viral ou inflamatória em pessoas que tiveram COVID-19. Todos estão focando nos pulmões e sintomas respiratórios, mas o vírus ataca o mesmo receptor no coração também. Muitos pacientes que tiveram problemas cardíacos no passado apresentaram arritmias com a COVID-19.

O curso natural da COVID-19 deve levar a uma recuperação gradual. Se isso não ocorrer, os pacientes devem procurar atendimento médico.  

Os especialistas sugeriram que os casos de COVID de longa duração sejam incorporados às estatísticas sobre a doença. Estamos perdendo uma oportunidade única para analisar a COVID de longa duração. Precisamos de comunicação interdisciplinar urgente.  

Assista ao webinar.

FONTE: Long covid: How to define it and how to manage it. WebinarBMJ 2020; 370 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m3489 (Published 07 September 2020)

Estudo avalia jovens americanos hospitalizados com COVID-19.

Frequentemente descrita como uma doença que afeta adultos mais velhos, poucos estudos incluem pacientes jovens para entender a evolução da doença nesse grupo. Os autores investigaram o perfil clinico e a evolução da doença em 3.222 jovens (definidos pelo Censo americano como indivíduos entre 18 e 34 anos) que necessitaram hospitalização por causa da COVID-19.  Cerca de 21% dos pacientes necessitaram cuidados intensivos, 10% precisaram de ventilação mecânica e quase 3% foram a óbito. Essa mortalidade é aproximadamente o dobro da encontrada entre jovens com infarto do miocárdio.

Obesidade mórbida e hipertensão, além do sexo masculino, foram comuns e associadas a um maior risco para óbito ou ventilação mecânica. A obesidade mórbida estava presente em 140 (41%) dos pacientes que precisaram de ventilação mecânica ou morreram. Diabetes também estava associada ao risco de uma pior evolução. Pacientes com múltiplos fatores de risco (obesidade mórbida, hipertensão e diabetes) se deparavam com riscos similares aos pacientes com idades entre 35 e 64 anos.

Mais de metade dos jovens que necessitaram hospitalização era das etnias negra ou hispânica, dados consistentes com relatos anteriores de severidade desproporcional dessa doença nesses grupos demográficos.

FONTE: Clinical Outcomes in Young US Adults Hospitalized With COVID-19. Jonathan W. Cunningham, Muthiah Vaduganathan, Brian L. Claggett, AlKarola S. Jering, Ankeet S. Bhatt, Ning Rosenthal, Scott D. Solomon. JAMA Intern Med. September 9, 2020. doi:10.1001/jamainternmed.2020.5313.

Pesquisadores brasileiros publicaram os resultados sobre o uso da azitromicina em pacientes graves de COVID-19.

Foi realizado um estudo clínico randomizado em 57 centros no Brasil, denominado COALIZÃO II, para avaliação sobre o uso de azitromicina e a evolução clínica dos pacientes. Foram avaliados pacientes admitidos ao hospital com COVID-19 confirmada ou suspeita e que tinham um critério adicional de severidade: uso de suplementação de oxigênio, cânula nasal ou ventilação mecânica. Os pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos: um grupo recebeu azitromicina e o outro não recebeu. Os dois grupos receberam o tratamento padrão realizado nos respectivos hospitais. Os principais resultados avaliados foram o estado clínico aos 15 dias e a mortalidade aos 29 dias.  

Entre os pacientes com COVID-19 confirmada, não houve diferença entre o grupo com azitromicina e o sem azitromicina em relação à classificação do estado clínico aos 15 dias ou à mortalidade aos 29 dias. Também não houve diferença no número de dias sem ventilação mecânica, número de dias de internação ou proporção de efeitos adversos.

Os autores concluíram que a adição de azitromicina ao tratamento padrão não é melhor do que uso do tratamento padrão sozinho.

FONTE: Azithromycin in addition to standard of care versus standard of care alone in the treatment of patients admitted to the hospital with severe COVID-19 in Brazil (COALITION II): a randomised clinical trial. Remo H M Furtado et al. The Lancet. September 04, 2020. DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31862-6.

Esforços para o desenvolvimento de uma vacina para a COVID-19: 2ª parte.

Quer saber como as vacinas que estão sendo desenvolvidas contra o SARS-CoV-2 funcionam? A seguir, uma breve descrição.

1-Vacinas inativadas: Tecnologia tradicional de produção de vacinas. A partícula viral é inativada por uma substância química (propionolactona), que elimina a sua infectividade, mas mantém a imunogenicidade (capacidade de uma substância provocar uma resposta imune).

2-Vacinas baseadas em vetores virais expressando a proteína Spike (S):

2.1-Vírus da estomatite vesicular (VSV): O VSV é um patógeno veterinário, cuja replicação no ser humano é rapidamente controlada. Existem duas vacinas sendo desenvolvidas com essa tecnologia. A primeira usa o VSV competente para replicação (capaz de se replicar) no qual foi inserida a sequência referente à proteína S. A outra usa o VSV atenuado (com baixo potencial patogênico), considerado um pseudovírus. Esse pseudovírus também contém a sequência da proteína S.

2.2-Adenovírus: É usado um adenovírus com defeito na replicação e expressando a proteína S. O adenovírus usado não tem um gene viral essencial necessário para a propagação do vírus, combinando a segurança de uma vacina com vírus inativado com uma alta imunogenicidade.  Devido à expressão dos antígenos dentro da célula infectada, são capazes de apresentar os epítopos virais ao sistema imunológico. Existem duas vacinas, pelo menos, baseadas no uso de adenovírus.

3- Vacinas de ácidos nucleicos (DNA ou mRNA): Contêm sequências da proteína Spike. As vacinas de DNA têm que ser transcritas em mRNA pela maquinaria genética do hospedeiro (transcrição), enquanto as de mRNA já estão prontas para uso no processo celular da tradução (processo de formação de proteínas com base na sequência do mRNA).

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COM TANTAS CANDIDATAS A VACINA, UMA TEM QUE FUNCIONAR!

FONTE: Efforts towards a COVID-19 vaccine. Harald Brüssow. Environmental Microbiology; n/a(n/a), 2020. doi: 10.1111/1462-2920.15225.