Leonardo Girardi Rasan – Mestre em Ciências Médicas, UFRGS
A cromoblastomicose (CBM) é uma doença causada por fungos negros, geralmente pertencentes ao gênero Fonsecaea, que ocorre nas regiões tropicais e subtropicais do mundo. É uma micose subcutânea, ou seja, geralmente se limita ao tecido logo abaixo da pele, mas em casos graves pode se disseminar para outros órgãos, como os linfonodos e fígado, podendo ainda levar à formação de tumores e infecções oportunistas por bactérias.
Os primeiros casos de CBM dos quais há registro foram relatados em Madagascar por Bruas e Fontoynont nos anos de 1903 e 1909, respectivamente. No Brasil os primeiros casos de CBM foram relatados em 1914, quando seis pacientes brasileiros com lesões nos membros inferiores, conhecidas popularmente na época como “figueiras”, tiveram seus casos publicados em revista alemã pelo cientista Maximilliano Willibaldo Rudolph. A pesquisa científica desta doença começou em 1911, na cidade de São Paulo, quando os médicos Pedroso e Gomes observaram casos de dermatite verrucosa em quatro pacientes brasileiros.
A CBM já foi confundida com várias outras doenças, tais como hanseníase e blastomicose, ao longo das décadas. O nome cromoblastomicose foi originalmente cunhado em 1922, mas só foi estabelecido como nome desta doença em 1974. Há vários nomes populares e científicos usados para se referir à CBM. Porém, de acordo com a Sociedade Internacional de Micologia Humana e Animal (ISHAM), a denominação cromoblastomicose é considerada a mais aceita.
A CBM é a doença causada por fungos negros (produtores de melanina) de maior incidência no mundo e é fortemente associada às atividades agrícolas, apresentando maior incidência em homens na idade entre 30 e 60 anos que trabalham na agricultura e/ou atividades extrativistas e é considerada uma doença ocupacional. A prevalência da CBM não pode ser determinada com precisão devido à vigilância precária desta doença. Estima-se que a incidência de casos da CBM varia de 1: 6.800 em Madagascar a 1: 8.625.000 nos Estados Unidos4. A maioria dos casos é registrada na América do Sul, Caribe, África e Ásia. Os países Madagascar, Brasil, México, China e Venezuela apresentam as maiores incidências. As incidências médias anuais de casos de CBM notificados no Brasil estão em torno de 6,4 (71 casos/11 anos) no estado do Paraná, 5,9 (325 casos/55 anos) no Pará, 4,3 (13 casos/3 anos) no Maranhão e 2,6 (73 casos/28 anos) para o Rio Grande do Sul.
A infecção ocorre através de ferimentos na pele, causados por ferramentas ou matéria vegetal contaminados com esporos dos fungos causadores da CBM. Porém, cada espécie possui potencial infeccioso distinto e a variação entre as espécies ainda não é bem compreendida. Fungos causadores da CBM já foram isolados a partir de plantas em vários estados brasileiros, como na madeira e espinhos de plantas nativas às áreas endêmicas, como a “dorme-dorme” (Mimosa pudica) e o “babaçu” (Orbignya phalerata). A CBM atinge mais comumente as regiões expostas do corpo, como membros inferiores, mãos e antebraços. Porém, lesões em outras partes do corpo, como tronco, face, ombros e nádegas também foram relatadas.
Assim, a CBM é uma das denominadas “micoses de implantação”, classificadas como “micoses subcutâneas”, que são um conjunto de micoses que têm em comum o modo de infecção, o qual ocorre através de ferimentos abertos na pele. A CBM é considerada uma doença negligenciada, devido à sua distribuição global, maior incidência em populações pobres e ao fato de não haver notificação compulsória desta doença.
O fungo entra no corpo humano por meio de ferimentos, com a inoculação de seus esporos no tecido subcutâneo. Dentro do corpo, o fungo adquire a forma de células muriformes, que são células grandes, redondas e com parede celular espessa, rica em melanina, que confere ao fungo proteção contra o sistema imune do hospedeiro e contra antifúngicos. O fungo cresce lentamente formando nódulos duros abaixo da pele ao longo de meses ou anos, primeiramente no local de início da infecção, gradualmente se espalhando para outras regiões do membro afetado e do corpo. Se não tratada, a CBM causa a perda de mobilidade do membro afetado e pode levar a complicações graves, como infecção de outros tecidos e órgãos, formação de tumores e ocorrência de infecções oportunistas.
Devido ao fato das lesões da CBM serem crônicas, de crescimento lento e apresentarem aspecto similar a muitas outras doenças, o diagnóstico é difícil e frequentemente incerto. O diagnóstico da CBM sempre requer confirmação por exame laboratorial micológico direto, por meio da observação das células muriformes em biopsias das lesões.
O Itraconazol é o antifúngico padrão para o tratamento da CBM, devido a sua efetividade contra as espécies causadoras, por possuir formulação oral e ter menor custo comparado a outros antifúngicos. A taxa de cura do Itraconazol varia de 15 a 80% dos casos de CBM. Tamanha variação se deve a vários fatores: a espécie de fungo causador, diagnóstico tardio da doença e do tipo de lesão que o paciente apresenta. A Terbinafina é o segundo antifúngico mais utilizado para o tratamento da CBM, com taxas de cura semelhantes às do Itraconazol, tendo como vantagem o menor risco de apresentar efeitos adversos ao paciente. Outros antifúngicos, como o Posaconazol e o Voriconazol, também mostram efetividade contra agentes causadores da CBM. Porém o tratamento frequentemente demora meses, tem alto custo e muitas vezes causa efeitos adversos severos ao paciente e, consequentemente, a taxa de desistência ainda é elevada. Isso torna necessário o desenvolvimento de novos antifúngicos eficazes no tratamento desta doença.
Referências:
1. Flavio Queiroz-Telles, A. et al. Chromoblastomycosis Flavio. Clin. Microbiol. Rev. 30, 233–276 (2017).
2. Minotto, R., Bernardi, C. D. V., Mallmann, L. F., Edelweiss, M. I. A. & Scroferneker, M. L. Chromoblastomycosis: A review of 100 cases in the state of Rio Grande do Sul, Brazil. J. Am. Acad. Dermatol. 44, 585–592 (2001).
3. Queiroz-Telles, F. et al. Chromoblastomycosis: an overview of clinical manifestations, diagnosis and treatment. Med. Mycol. 47, 3–15 (2009).